具有中央壞死形態特征的化生性乳腺癌1例

鄭麗媛，史艷芬，王 寧

（1.中日友好醫院 病理科；2.中日友好醫院 普外科二部，北京 100029）

患者女性，63 歲，1 周前無意中發現左側乳腺腫物，偶有脹痛不適，局部無紅腫，無畏寒、發熱，無乳頭溢乳及溢液，未出現皮膚桔皮樣改變，以左側乳腺腫物性質待查收治入我院。查體發現左側乳腺可觸及一約3cm×2cm 腫物，質稍硬，境界欠清，無壓痛，表面欠光滑，與胸壁粘連，不易推動。手術切除腫物送冰凍病理檢查。

病理大體檢查： 乳腺組織一塊，大小4.5cm×3.5cm×3.2cm，切面可見一結節樣腫物，直徑2.5cm，切面灰白灰黃，質軟-中。鏡下：腫物呈推擠樣生長，邊界清楚，結節中央可見大片狀凝固性壞死，其間散在壞死細胞鬼影，伴纖維化，周邊殘留少量癌組織，呈緞帶狀環繞在壞死區周圍（圖1 見封三）；癌組織排列成巢狀或條索狀，無明顯腺管分化，細胞異型性明顯，具有高核質比、高核級別，核呈空泡狀，核仁明顯，核分裂象多，病理性核分裂象易見；中央壞死區與周邊腫瘤密集區之間的部分腫瘤細胞周圍可見粘液軟骨樣基質，腫瘤細胞散在或條索樣分布其中（圖2見封三）；腫瘤周圍間質可見炎性細胞散在浸潤，外圍為膠原化纖維組織圍繞。

免疫組化：ER（SP1）（-），PR（1E2）（-），HER-2（4B5）（0），E-cadherin（+），P120（膜+），CK5/6（-），EGFR（+），P63（-），Calponin（+），S-100（+），SMA（部分+），34βE12（+），Ki67（MIB-1）（約50%+）（圖3、4 見封三）。

圖1 極低倍鏡下，可見腫瘤中央大片壞死無細胞區，壞死區周邊圍繞一圈狹窄的深藍染條帶狀腫瘤（HE×5）。圖2 中倍鏡下，部分腫瘤細胞周圍可見粘液軟骨樣基質，腫瘤細胞散在或條索樣分布其中（HE×200）。圖3 EGFR陽性（EnVision法×200）。圖4 Calponin陽性（EnVision法×200）

分子檢測： 應用二代測序技術對患者進行BRCA1 和BRCA2 兩個基因的胚系突變情況進行檢測，未發現致病突變。病理診斷：浸潤性乳腺癌，考慮為乳腺化生性癌（分泌基質的癌），伴大片中央壞死（約占80%）。

討論 本例形態較為特殊，具有明顯的大片中央壞死無細胞區域，之前的研究認為應該歸類于中央壞死性乳腺癌（central necrotizing breast cancer，CNC）。CNC 是一類近些年被提出的非常少見的乳腺癌亞型，未被WHO 列為特殊亞型的乳腺癌，所以按照傳統的乳腺癌組織學分類，CNC 應歸為非特殊型浸潤性乳腺癌。針對CNC 的研究并

不多，但是均提示CNC 具有高度侵襲性的生物學行為和快速進展的臨床經過，以廣泛中央性壞死為典型的形態學特征，一般為高級別浸潤性導管癌。但近年的研究認為，大部分CNC 應該歸類為乳腺化生性癌，目前仍有爭議[1]。本例部分形態特點符合化生性癌，在中央壞死區與周邊密集的腫瘤細胞區之間有一些梭形細胞，散在或條索狀分布，梭形細胞周圍可見黏液軟骨樣基質，類似乳腺化生性癌中分泌基質的癌（matrix-producing carcinoma，MPC）。

CNC 占乳腺癌的2%～3%，好發于中老年女性，患者平均年齡57.5 歲。本例形態學上的特點比較符合CNC 的診斷，腫瘤邊界較清楚，局灶可見浸潤性生長，中心壞死面積大于腫瘤面積的70%，壞死周圍殘留的癌細胞呈巢狀或條索狀排列，僅顯示少量腺管分化，細胞異型性明顯，核呈空泡狀，核仁明顯，病理性核分裂象多見，為浸潤性導管癌3級。本例在中央壞死區與周邊密集的腫瘤細胞區之間，部分腫瘤細胞周圍可見黏液軟骨樣基質，類似軟骨化生，腫瘤細胞散在或條索樣分布其中，這一區域較為符合MPC的形態學診斷。本例是三陰性乳腺癌，但是不表達CK5/6，同時EGFR 為陽性，也可以歸為基底細胞樣型乳腺癌（basall-like breast cancer，BLBC），同時表達多種肌上皮的標記物 （S-100 單克隆，S-100 多克隆，α-SMA，Calponin等），符合CNC 和MPC 在免疫組化方面的表達。

目前的研究表明CNC 和MPC 均具有高度侵襲性的生物學行為，臨床進展迅速，預后很差。其無病生存率和總生存率較低，復發率高，常有肺、腦轉移傾向。這兩類腫瘤的治療與其它基底樣表型的乳腺癌類似，以手術廣泛切除術后輔助放、化療為主[2]。由于缺乏大宗的研究報道，因此有關治療及預后的具體情況尚需進一步研究。

近幾年未有文獻報道CNC 是否應該劃分為特殊類型的乳腺癌，僅在化生性癌的研究中提到CNC 和MPC 在病理診斷上的確存在重疊和診斷上的困難，所以我們暫且將本例的最終診斷考慮為乳腺化生性癌中的MPC，并且提示臨床，腫瘤中心伴有大片的壞死。在日常工作中盡量把它從乳腺非特殊型浸潤性癌中區分出來，提示臨床患者易復發、易進展的不良預后。