脛骨高位外側截骨聯合腓骨截骨術治療內翻型膝骨關節炎的中遠期療效

白 晶，譚冶彤，李曉亮，王 劍，殷華俊，林順福，王驍漢，馬玉峰

（北京中醫藥大學第三附屬醫院 骨科，北京 100029）

膝關節骨性關節炎 （knee osteoarthritis，KOA），老年女性多見，多數累及內側間室，導致嚴重的疼痛及功能障礙[1]，合并膝內翻的KOA 稱為內翻型KOA[2]。據最新循證醫學統計，2020年可能成為我國第4 位致殘性疾病[3]。其治療方式有全膝關節置換術、單髁關節置換術、脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）[4]及腓骨截骨術等。HTO 通過脛骨近端截骨，把下肢力線從退變的膝關節內側間室轉移到相對正常的外側間室[5]，脛骨結節相對抬高，從而減輕脛股關節的壓力，利于內側軟骨的修復，減輕了膝關節內側疼痛。腓骨截骨術是基于不均勻沉降理論發展而來，通過腓骨截骨，改善內翻畸形，具有創傷小、風險低、緩解病情等優勢[6]。目前HTO 是公認的治療內翻型KOA的有效方法[7，8]。本院應用脛骨高位外側截骨+腓骨截骨術治療內翻型KOA 多年，總結其中遠期療效，具體如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者對研究內容知情并簽署知情同意書。收集2005年4月～2009年4月入院行脛骨高位外側截骨+腓骨截骨術患者70例。入組標準[9]：①符合中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診治指南（2007年版）》KOA 的臨床診斷標準[10]。X 線片診斷采用Kellgren-Lawrence（K-L）分級，≥Ⅱ級[11]：膝關節內側間隙變窄，外側間隙正常，關節面磨損＜5mm。②查體：屈曲畸形＜15°，膝關節活動度＞90°，膝關節側副韌帶結構良好，無明顯膝關節不穩及髕骨脫位情況；③經過保守治療效果不理想；④合并糖尿病者，其空腹血糖＜10mmol/L； ⑤體重指數BMI＜24kg/m2；⑥患者及家屬積極要求手術。排除標準：①痛風性關節炎、類風濕性關節炎、膝關節活動性感染患者； ②存在嚴重的心肺腦疾患，影響手術者；③下肢肌力減低、不能配合康復者；④有精神系統疾病、不能配合治療者。

1.2 手術方法

所有患者采用硬膜外麻醉，仰臥位，驅血并使用氣囊止血帶。先行腓骨中下1/3 縱切口長約3cm，依次暴露皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，截除腓骨約1cm，逐層次縫合。然后取脛骨結節上橫形切口長約8cm。逐層次切開，沿髕韌帶外緣弧形切開，依次切開皮膚、皮下組織，暴露骨膜，然后于脛骨平臺下1cm 由外向內穿入1 根2.5mm 導針，透視下見導針平行于脛骨平臺關節面，然后沿導針用開口器開口后，打入德國LINK 公司生產的槽式髁鋼板，于脛骨平臺外側髁鋼板下1cm 處截除一楔形骨塊，角度根據預先設計，然后矯正內翻并將脛骨結節抬高用2 枚螺釘固定。術中用無菌繃帶測量下肢力線，測量方法： 從髂前上棘至足第1、2 趾骨之間拉繃帶，繃帶經過髕骨中心為畸形糾正。再次透視下見固定穩定，切口內大量鹽水沖洗，清點器械敷料如數，逐層縫合切口，切口處放負壓引流球引流，敷料加壓包扎。

1.3 術后處理及隨訪

抗生素預防感染，術后行踝泵功能鍛煉，術后d1 開始行膝關節被動主動相結合屈伸功能鍛煉，2 周拆線。單側手術者，術后d2 扶拐免負重下地活動；雙側手術者，術后6 周后借助助行器下地行走。術后1 個月、3 個月、半年、1年、3年、5年、10年規律復查X 線片，根據截骨端愈合情況決定負重行走時間。

1.4 觀察指標及評價標準

（1） HSS 評分[11]，評估不同時間點的膝關節功能情況。分值越高提示膝關節功能越好。療效判定標準：優：HSS 評分≥85 分；良：HSS 評分70～84 分； 中：HSS 評分60～69 分； 差：HSS 評分＜60分。（2）VAS 評分[12]，評估不同時間點的疼痛程度，總分0～10 分。0 分：無疼痛；1～3 分：輕微疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處置；7～10 分：患者有較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難以忍受[13]。（3）記錄比較不同時間點的內翻角度、截骨部位的愈合情況及手術并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0 統計軟件進行數據處理，計量資料用x－±s 表示，計數資料采用卡方檢驗。

表1 手術前后HSS 評分、VAS 評分、內翻角度評分（n=102，xˉ±s）

表2 臨床療效比較

2 結果

2.1 基線資料

本組符合條件患者70例，5例失訪，完整隨訪65例（102 膝）。65例患者中男11例、女54例；年齡45～73 歲，平均56 歲。病程1年～7年，平均4±1.2年。

2.2 觀察指標結果

本組病例不同時間點HSS 評分、VAS 評分、內翻角度與術前比較及臨床療效比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1、2。手術前后X 線片見圖1。截骨端的臨床愈合時間（12±3.5）周。出現1例腓淺神經損傷，經1年口服甲鈷胺膠囊后足背麻木略有恢復；1例斷釘。其余均無切口感染、關節內感染、截骨面不愈合、內固定松動、血管神經損傷及脛骨平臺骨折等并發癥。

圖1 手術前后X 線片

3 討論

本研究中，VAS 評分在術后3月、半年、1年、3年、5年、10年的數值均低于術前，HSS 評分在術后不同隨訪時間點顯著增高，均高于術前，P＜0.05，差異具有統計學意義。術后3 個月與術前相比，疼痛明顯減輕，但是VAS 評分仍為 （4.46±0.89）分，分析原因為術后3月，截骨端未完全愈合，患者不能完全負重，膝關節功能輕度受限所致。術后半年截骨端愈合，可負重下地活動，疼痛減輕，膝關節功能恢復，VAS 評分下降，HSS 評分升高。術后1年、3年、5年，下肢應力集中在膝關節外側，外側間室負重，內側壓力減輕，疼痛減輕，VAS 評分逐漸降低，HSS 評分逐漸升高。但是到術后10年，隨著膝關節的再次退變，膝關節外側變窄，膝關節的疼痛再次開始顯現，HSS 評分開始出現下降。在臨床隨訪時發現，同一患者術后雙膝關節疼痛不一致，分析其原因為雙膝截骨角度不能達到完全一致，存在誤差導致，術后早期雙膝疼痛無明顯區別，但術后5～10年，差異顯現，表現為內翻角度未完全糾正的膝關節疼痛加重。根據我院的病例研究發現，術前脛股角最大為170°，最小為162°，平均165°，術后平均脛股角為183°。認為對于年輕患者、K-L 分級Ⅱ級患者，畸形矯正的角度為4°～5°外翻，對于K-L 分級Ⅲ、Ⅳ級患者，畸形矯正的角度為5～10°的外翻，膝關節疼痛明顯減輕。

此手術為關節外手術，對膝關節的內部結構及韌帶結構影響很小，很少出現關節感染、關節不穩等并發癥。術中出現1例腓淺神經損傷，因行腓骨截骨時，暴露不充分誤傷所致。所以腓骨截骨時需暴露充分、小心操作。術后出現1例斷釘，此患者形體偏胖，且雙膝同時手術，術后負重過早導致。所以對于肥胖及雙膝同時手術者，要求負重時間相對晚，根據復查X 線情況，決定負重行走時間。

綜合分析，脛骨外側高位截骨+腓骨截骨術治療內翻型KOA 能夠很好糾正下肢力線、解決膝關節疼痛、改善膝關節的功能，具有很好的中遠期臨床療效，雖然部分患者可能最終需要行人工膝關節置換，但是為患者延長了關節置換的時間并保存了骨量。同時手術費用相對低廉，患者易于接受。對于老年性內翻型KOA，外側關節間隙良好的患者，脛骨外側高位截骨+腓骨截骨術療效確切，值得臨床推廣。