吻合器痔上黏膜環(huán)切術診療體會

彭傳林 劉龍 曾春輝 朱義生 吳建偉

摘要 目的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）并發(fā)癥防治方法。方法：2015年10月-2018年6月收治行PPH患者245例，分析術后并發(fā)癥原因采取治療措施。結(jié)果：245例患者平均手術時間（13±2.5）min，尿潴留19例（7.8%）。術后24h內(nèi)需靜脈或肌內(nèi)注射止痛藥38例（15.1%）。術中吻合口活動性出血20例（8.2%），行跨吻合口“8”字縫合止血。術中檢查黏膜環(huán)不完整。術后無出血患者。肛門墜脹和水腫分別為112例（45.7%）、62例（25.3%）。無肛門狹窄、肛瘺、后腹膜氣腫患者。因嚴重直腸黏膜內(nèi)脫垂遺留痔核復位不佳者1例，門診局麻切除痔核。其余患者療效滿意。結(jié)論：PPH荷包縫合個體化，加強盆底肌功能訓練，可提高療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關鍵詞 吻合器痔上黏膜環(huán)切術;并發(fā)癥;預防

痔瘡屬于常見肛腸外科的常見病、多發(fā)病之一。主要的病理生理變化為正常肛墊呈現(xiàn)病理性肥大與移位。主要臨床表現(xiàn)為肛門瘙癢潮濕、疼痛、出血、墜脹、腫塊脫出和異物感等，嚴重影響患者的日常生活和工作。痔瘡患者主要是選擇手術方式治療，傳統(tǒng)痔瘡切除術可取得一定效果，但并不盡如人意，還會給患者帶來較大創(chuàng)傷，使患者痛苦增加，還易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。隨著研究的深人，在痔瘡治療中逐漸使用吻合器痔上黏膜環(huán)切術，效果較為理想。吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）是通過環(huán)形切除齒狀線上方直腸黏膜，使肛墊上移，阻斷痔供血，控制出血癥狀，使殘留部分痔核術后缺血、萎縮、壞死，達到止血，控制臨床癥狀的目的[1]。PPH治療痔瘡患者有顯著優(yōu)勢，但其術后并發(fā)癥不可忽視，可采取有效措施，減少或避免手術并發(fā)癥發(fā)生。我院2015年10月-2018年6月收治行PPH手術患者245例，將患者臨床資料進行回顧性分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年10月-2018年6月收治行PPH患者245例，男142例，女103例，年齡35～70歲，平均43.8歲。臨床癥狀：反復大便帶血，肛門腫物脫出;病程2～30年，平均10.6年。術前行結(jié)腸鏡檢查，排除無結(jié)直腸腫瘤、息肉等其.他疾病。PPH手術對象：反復出血II度內(nèi)痔經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗48例，II、IV度內(nèi)痔及混合痔197例，65例有內(nèi)痔手術史。

納入標準：①反復出血II度內(nèi)痔經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗，I、IV度內(nèi)痔及混合痔;②無心、腦血管、血液系統(tǒng)基礎疾病;③能耐受手術及麻醉。

方法：術前常規(guī)禁食、導尿，術前晚間及手術當天清晨清潔灌腸。患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。常規(guī)消毒鋪巾，擴肛約4指，使用擴肛器擴肛后并固定。行齒線上相應高度荷包縫，合，置入一次性管型吻合器（美國強生公司生產(chǎn)），收緊荷包縫合線打結(jié)并牽拉，旋緊吻合器至安全刻度，擊發(fā)吻合器，保持閉緊30s，旋松吻合器1/2周退出吻合器。檢查吻合口有無活動性出血，有活動性出血者行3～0可吸收線跨吻合口“8”字縫合結(jié)扎止血。觀察切除黏膜是否完整及切除深度。油紗條填塞，敷料包扎。切除標本送病理切片檢查。術后6h流質(zhì)飲食，口服石蠟油通便。抗生素預防或控制感染。術后24h拔除導尿管，疼痛不能耐受者使用止痛藥（鹽酸派替丁）緩解癥狀。囑患者多食含纖維食物，保持大便通暢，堅持提肛運動訓練。住院期間觀察患者有無尿潴留、疼痛、出血、肛門墜脹、肛門水腫，術后1個月進行門診和電話隨訪。

結(jié)果

245例患者平均手術時間（13±2.5）min，平均住院時間（4.1±1.8）d。并發(fā)尿潴留19例（7.8%）。術后24h內(nèi)需靜脈或肌內(nèi)注射止痛藥38例（15.1%）。術中吻合口活動性出血20例（8.2%），行跨吻合口“8”字縫合止血。術中檢查黏膜環(huán)不完整，術后無出血患者，肛門墜脹和水腫分別為112例（45.7%）與62例（25.3%）。無肛門狹窄、肛瘺、后腹膜氣腫患者。因嚴重直腸黏膜內(nèi)脫垂遺留痔核復位不佳者1例，門診局麻切除痔核。其余患者療效滿意。討論

痔瘡是一種較為常見的肛腸科疾病，主要是直腸后端以及肛緣皮下、肛管黏膜底部的靜脈叢有曲張淤血出現(xiàn)，導致血管發(fā)生擴張，從而形成瘤樣變，即痔瘡。患者癥狀主要是疼痛、便血、墜肛和脫肛等，對生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。早期患者通常可以根據(jù)飲食的調(diào)整以及肛門部位的用藥等方式治療，中度患者最有利的治療方法就是手術治療。傳統(tǒng)對重度痔瘡進行治療的方法為外剝內(nèi)扎術，存在術后水腫、劇烈疼痛的缺點。吻合器痔上黏膜環(huán)切術作為一種新型的手術方式，具有操作簡便、創(chuàng)口較小、手術時間短、預后時間短以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。吻合器痔上黏膜環(huán)切術通過環(huán)形切除痔上方直腸黏膜及黏膜下層，同時吻合切端黏膜，有利于肛墊的恢復，因此術后控便功能不受影響。吻合器痔上黏膜環(huán)切手術還可維，持患者的肛門、肛墜和肛管，從而不會損傷到患者的肛門括約肌功能，同時也便于在黏膜前端進行引流，從而快速減輕其臨床表現(xiàn)。有學者認為PPH主要并發(fā)癥是尿潴留、下腹痛、肛門疼痛和感染[2-3]。筆者發(fā)現(xiàn)術后尿潴留多見，術前常規(guī)留置導尿，術后24h拔出導尿管，可有效防止尿潴留發(fā)生。

術后出血：多見于手術后未仔細檢查創(chuàng)面，遺漏吻合口活動性出血[4]。為防止術后出血，術前應排除凝血功能障礙;縫合直腸黏膜，保證完整縫合直腸黏膜。切除標本應仔細檢查黏膜是否完整;收緊吻合器時，保證切除黏膜完整;取出吻合器動作要輕柔，避免撕裂直腸黏膜，導致黏膜下血腫;荷包縫合位置低傷及肛墊，易導致術中、術后出血;退出吻合器后行肛門鏡檢查創(chuàng)面有無出血，如活動性出血采用可吸收線“8”字縫合止血，如創(chuàng)面滲血采用干紗布加壓片刻可達到止血效果;荷包縫合過淺，荷包縫合線切割黏膜致黏膜撕裂。手術結(jié)束前，肛內(nèi)常規(guī)放置排氣管敷油紗條，壓迫止血。

術后疼痛：術后疼痛可由以下方面引起，如吻合創(chuàng)面充血水腫牽拉直腸黏膜引起疼痛;吻合口位置距齒狀線位置近，引起神經(jīng)刺激性疼痛;患者心理因素及耐受性差，多見于女性患者[5]。觀察發(fā)現(xiàn)疼痛多見于術后24h內(nèi)，可常規(guī)行止痛藥（鹽酸派替丁）緩解癥狀。對持續(xù)性疼痛或疼痛逐漸加重患者要排除有無吻合口感染、后腹膜氣腫。圍手術期常規(guī)預防使用針對革蘭陰性桿菌的抗生素，可以降低或避免術后感染[6]。針對反復出血的II度內(nèi)痔，縫合高度盡量遠離齒狀線，可以減少距齒狀線較近區(qū)域的神經(jīng)刺激、墜脹感及吻合口狹窄的發(fā)生率。本研究中48例反復出血的II度內(nèi)痔患者無一例出現(xiàn)術后疼痛、肛門腫物脫出。II、IV度內(nèi)痔及混合痔荷包縫合應選擇距齒狀線上2.5～4.0cm[7]，此縫合距離易損傷肛墊組織、齒狀線、肛管上皮較近，影響肛門精細控便功能。引起術后持續(xù)肛門墜脹、疼痛、肛管感覺功能下降及急便感。但此縫合距離可以提高脫垂癥狀較重患者對肛墊懸吊效果，使肛墊完全恢復至正常解剖位置。PPH荷包，縫合的高度多數(shù)報道距齒狀線上2.5～4.0cm為宜。荷包縫合距齒狀線的距離要個體化，需結(jié)合患者的癥狀、體征決定。

術后肛門狹窄：荷包縫合至黏膜下層較適宜，可有效避免肛門狹窄。縫合進出針輕松將黏膜挑起者深度適宜;縫合阻力大考慮縫合至黏膜下層;縫合出針滑動自如，縫合層次適度，否則縫至肌層。研究中未出現(xiàn)吻合口狹窄。術中切除標本檢查切除深度均在黏膜下層，術后病理證實切至黏膜下層。規(guī)范荷包縫合距離及深度，可以避免吻合口狹窄的發(fā)生。

其他：手術中1例內(nèi)痔并直腸黏膜脫垂患者行PPH術，其肛墊及脫出痔核懸吊復位差。后期門診局麻行突出痔核切除后治愈。該類患者術前需耐心溝通交流，必要時需行再次PPH治療。術后要養(yǎng)成良好生活習慣，多食含纖維食物，保持大便通暢，堅持提肛運動訓練。可以改善生活質(zhì)量，預防或避免術后復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，PPH關注荷包縫合的個體化技巧，加強盆底肌肉功能訓練，可以提高療效，降低患者并發(fā)癥。

參考文獻

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