盆腔放療患者院內泌尿系感染對策分析

丘敏 湛承華 鄭志堅 劉云 羅金鋒

摘要 目的：分析盆腔放療患者院內泌尿系感染易感因素及控制對策。方法：選取2014年3月-2018年12月盆腔放療住院患者4171例，分析泌尿系感染部位及易感因素。結果：4171例患者共發生感染141例，泌尿系統感染居首位（103例），留置導尿管、感染前48h仍然留置雙J管和感染時進行放療為主要易感因素。結論：盆腔放療科主要應重點防控院內泌尿系感染。

關鍵詞 盆腔放療科;醫院感染;泌尿系感染

隨著全球性污染、社會競爭壓力增大、吸煙、勞累等因素的影響，以及檢查手段的不斷前進，惡性腫瘤的發現率日益增加，已經成為全球性疾病，來自世界癌癥報告的數字表明，我國腫瘤發病率接近世界水平，但死亡率高于世界水平。迄今為止，惡性腫瘤仍然是極大危害人類生命健康的嚴重疾病之一。腫瘤發生有年輕化、普及化的趨勢，越來越引起社會關注。宮頸癌是常見惡性腫瘤[1]，放射治療是腫瘤局部治療中常用手段之一，是綜合治療的組成部分[2]。而放療患者由于疾病本身原因免疫系統遭到極大破壞，再加上放射治療后皮膚反應、消化道功能障礙、骨髓功能抑制及其他不良反應等因素，是醫院感染的易感和高危人群，因此放療科的醫院感染控制尤為重要。某三甲醫院盆腔放療科成立于2014年3月，?？剖罩胃鞣N盆腔癌癥放療患者，如宮頸癌、直腸癌、前列腺癌等，其中90%以上為宮頸癌患者。分析5年來該科的院內泌尿系感染因素，確定高危人群，提出質量控制措施及方法，現報告如下。

資料與方法

選取2014年3月-2018年12月盆腔放療科住院患者4171例。

診斷標準：醫院感染診斷標準依據2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》執行。

方法：采用前瞻性與回顧性調查相結合方法：①根據2014-2018年信息科提供入住盆腔放療科病例，進行篩查分類，查缺補漏，根據《醫院感染診斷標準（試行）》將醫院感染泌尿系統感染病例逐一選出，進行統計分析。②發生醫院感染確診病例，由主管醫生填寫“醫院感染病例報告卡”上報醫院感染管理系統。③醫院感染專職人員每日督查盆腔放療科醫院感染情況，核實醫院感染發生信息，并及時收集整理。

結果

盆腔放療科醫院感染部位構成情況：2014-2018年4171例住院患者中發生醫院感染141例，141例感染患者部位構成比分別為泌尿系統（73.05%）、血液系統（14.89%）、呼吸系統（6.38%）、皮膚軟組織（3.55%）、生殖系統（1.42%）和手術部位（0.71%）。見表1。

泌尿系感染患者有關易感因素情況：留置導尿管、感染前48h仍然留置雙管和感染時進行放療患者為主要易感因素;其中42.72%為留置導尿管。見表2。

討論

正常情況下，整體尿路是一個自潔系統，尿液從腎經輸尿管、膀胱、尿道而排出體外，尿液的排泄可以防止細菌逆流膀胱壁、尿道黏膜，是防止細菌入侵的主要防線，可以防止細菌黏附。留置尿管可以削弱宿主的防御機制，增加逆行感染的機會，使其易于發生尿路感染導尿管，對尿路上皮造成機械性損傷，促進病原菌的繁殖。留置尿管時，極易導致尿路感染。據美國疾病預防管理中心報告指出，尿路感染是院內感染中所占比例最高超過40%，其中80%是留置尿管的患者。在留置尿管的患者中，約有2%～4%發生菌血癥或敗血癥，死亡率高達13%～30%。

惡性腫瘤患者在長期慢性消耗狀態下，機體抵抗力和防御功能減弱，放療會進一步抑制機體免疫功能，極易發生醫院感染，且影響患者治療、康復及生治質量[4]。該院盆腔放療科對5年來收治放療患者中發生醫院感染以泌尿系感染為主的原因進行分析如下。

子宮惡性腫瘤患者居多：腫瘤在體.內發生、發展，且隨著癌癥進展，可抑制機體免疫功能，在腫瘤生長發展過程中，特別在腫瘤晚期，患者免疫功能普遍低下。

手術對患者影響大：宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤之一，發病率在女性惡性腫瘤中居第二位。廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術是宮頸癌早期患者常用、主要的有效治療措施。此手術時間長，范圍廣，屬于侵人性操作，容易出現多種并發癥，其中以泌尿系統并發癥為多，嚴重影響宮頸癌患者臨床治療效果及預后情況。

放療損傷：放療是盆腔惡性腫瘤治療重要手段，特別是宮頸癌的主要治療方法之一，隨著婦科及結直腸腫瘤放療患者逐年增多及腫瘤患者生存期延長，放療帶來的并發癥日益顯現。放射線有直線穿透特性，治療過程中難免對經過的器官造成損傷，易造成腫瘤周圍正常組織放射性損傷。

侵入性操作多：感染患者中留置導尿管占42.72%，術中預置雙J管占35.92%;2014-2017年該科醫院感染率.呈下降趨勢，2018年感染率呈上升現象，主要原因：①留置尿管感染屬于早期宮頸癌患者較常見并發癥之一，由于廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術后易引起膀胱尿潴留，同時放療對盆腔放療區易引發放射性膀胱炎可使膀胱攣縮，使膀胱極度縮小，引起輸尿管回流，造成上尿路排空困難而形成腎積水，也是患者不得不插尿管原因，微生物通過尿管人侵尿道形成感染，造成患者膀胱功能障礙，增加患者痛苦和阻礙患者正常康復。②患者在留置J管時間上從2014-2017年術前0～2d預置雙J管到放療期間持續1個月到2018年開始留置J管3個月，置管天數明顯增加。很多宮頸癌患者在術前會預置雙J管，如本研究中約87.7%患者術前預置雙J管。但是J管作為一種生物醫學材料內置物，也是導致相關感染上升為醫源性感染的重要原因，對患者造成較大損傷。

患者防控知識缺乏：該院地處山區，大多患者為農村婦女，文化水平參差不齊，多數文化水平較低，對個人衛生及感染防控知識缺乏，沒有整套到位正確、科學的個人護理知識教育，特別對泌尿系及生殖系統護理更缺乏相關知識，存在較多不良行為。

隨著院感防控能力技術增長，對符合醫院感染診斷的技術水平也越來越高，人們對院感防控意識也不斷提高。5年來該院醫院感染率呈逐年下降趨勢，但是盆腔放療科作為該院特色科室，感染率在2018年呈現與全院感染率不同的趨勢，提示我們需要做好相關措施：①嚴格掌握宮頸癌擴大清除手術指征，盡可能縮小手術范圍，保護好術野，減少損傷。加強術前、術后預防感染措施，選擇保護功能的方法，做好膀胱功能康復指導，減少神經功能性膀胱炎及精神功能性膀胱炎，并完善功能鍛煉，對留置尿管及J管患者護理到位，及時拔管，做好護理宣告工作。②選擇使用合適留置時間材料的雙J管，術前評估患者術后可以留置時間，有預見性選擇能留置時間較長或較短材料J管，有拔除J管指證時，及時拔管;不便于拔除時，可選擇更換新J管;同時對預置J管患者做好術中如何保護輸尿管、微細血管，盡.量將保護刀頭靠近組織等的研究技巧改變，避免輸尿管及各臟器損傷。③放療科醫生應盡量尋找新型用于各種放療的保護措施，治療過程中減少對患者器.官、機體損傷;包括放療過程中對放療野保護、鄰近部位、器官保護及放療后對患者整個機體、功能調理，增強患者免疫力及自身抵抗力。④做好患者及家屬宣告，注意保持尿管及J管患者尿量，強調每天尿量不足2000mL者需多飲水，增加尿量以便將J管及尿管內阻滯細菌及其他物質沖落;同時要求患者做好泌尿系統保潔工作。

綜上所述，盆腔放療科院內感染以泌尿系感染為主，要控制院內泌尿系感染發生率，必須從手術范圍、放療方式、護理部位、護理宣告內容等各個方面進行，在保持療效和安全性的同時，減少尿管及雙J管的留置時間，減少各個環節對泌尿系損傷，避免引起感染。

參考文獻

[1]曲虹達，王鐵君.宮頸癌腹主動脈旁淋巴結轉移的診斷[J].中國實驗診斷學，2018，22（1）：162-165.

[2]蔡昕，章真放射治療在老年人直腸腫瘤圍手術期綜合治療中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（5）：511-513.

[3]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準（試行）[J].中華醫學雜志，2001，81（5）：314-320..

[4]朱波，王英，陳艷華，等.惡性腫瘤患者放化療后醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（16）：2421-2422.