新醫改下欠發達地區二級醫院會計轉型分析

■ 趙 佳

（廣西天華會計師事務所有限責任公司）

1 引 言

近年來，欠發達地區二級醫院發展有所加快，陸續引入信息系統進行管理，但大部分醫院仍保持傳統的管理觀念與管理方式，內部控制缺乏系統性，會計工作與醫療業務管理未有效融合等，這些不足制約著醫院業務的發展，本文從會計轉型方面對此進行分析。

2 現階段欠發達地區二級醫院會計管理存在的問題

2.1 對會計管理體系認識不足，控制環境不佳

欠發達地區二級醫院醫療發展規劃與會計管理相分離，醫院未建立適合本單位實際情況的會計管理體系及內部控制體系。醫院側重醫療主業，對會計管理體系建設重視程度不足、缺乏整體指導思想，或過分追求經濟效益，與改善民生的目標相背離；醫院會計人員著重于核算工作，未主動思考會計數據收集、分析對醫院管理和發展的作用；醫院內控結構松散，無良好的溝通協調和聯動機制，制約了會計管理體系的建立。

2.2 財務會計工作與醫療業務未能有效融合

國家近年來制定各項公立醫院改革指導政策，但大部分欠發達地區二級醫院會計工作并未能結合醫療業務活動、預算及績效考核等，在醫院規劃指導、戰略支持、決策分析、成本控制以及績效評價等方面發揮其應用價值。存在問題如下：

（1）收入結構不佳，未能緊跟政策引導。

欠發達地區二級醫院收入結構不佳，以檢查化驗及治療、手術收入為主，診查、護理收入比例很小，住院床位配置與病人分布不匹配，病床使用率較低。《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發〔2017〕10號）提出“在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫療服務收入在醫院總收入中的比例”，但會計控制未能根據患者需求及相關政策引導醫院建立以病人為導向的醫療收入結構。

（2）醫療成本控制不善。

欠發達地區二級醫院醫療成本控制不善，在采購、領用等方面存在不合理消耗，醫療成本較高。《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》（國衛體改發〔2017〕22號）明確提出“到2017年底，前4批試點城市公立醫院……百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下”，已納入前4批醫改試點城市名單的某縣醫院，其2017年耗材每百元收入消耗24.60元，耗材比重仍然較大，主要原因為醫院未有效控制采購成本，領用管理薄弱，會計控制未起到有效作用。

（3）醫療賠償占比較大。

欠發達地區二級醫院醫療糾紛較多、賠償金額比例較大。醫院按醫療收入的1‰至4‰計提醫療風險基金，但部分欠發達地區二級醫院實際發生的醫療賠償金額達計提風險基金數額的數倍，而醫療賠償并未影響醫務人員薪酬。反映出醫院醫療質量欠佳，存在醫療資源不足、醫院配置不合理、醫療人員薪酬結構、績效考核不合理等問題。

2.3 信息系統未能高效運用

現階段各級醫院已基本使用醫療業務管理系統，但部分欠發達地區醫院由于資金投入、經驗不足、數據量較小等方面的限制，信息系統運用稍顯落后。部分欠發達地區醫院會計核算系統與醫療管理系統無接口，會計仍然從事大量重復性工作，基本完成會計核算、信息歸集的基礎工作，而極少投入時間進行信息分析增值之后的預算績效、成本控制、資金運籌等過程控制及規劃指導、戰略決策分析等工作，管理會計方面工作基本空缺。

3 欠發達地區二級醫院會計轉型分析

大型三級醫院對基層醫療資源的“虹吸效應”，一定程度上加劇基層醫療資源的緊缺，影響基層醫療質量，在分級診療制度中，二級醫院的診治對象主要為區域首診病人及上級醫院轉診恢復期病人。醫療環境變化，需要財務會計向管理會計轉型。

3.1 樹立管理會計觀念，建立健全有效執行的內部控制體系

二級醫院必須在保證效益、可持續發展的前提下才能實現公益性，會計管理體系顯得尤為重要，必須在全院范圍內自上而下樹立管理會計觀念，建立有效執行的內部控制體系，實現決策、執行和監督的全面控制，加強風險管控及實時監督，積極應對醫院經營中存在的運營風險并及時做出運營決策調整，保證會計管理體系的建立。

3.2 進行有效的業財融合

醫院會計人員要結合國家醫改政策，深入分析醫院的內部條件及外部環境，對醫院運營過程中出現的重要經濟事項進行研究及審查，通過數據提取、匯總、分析，使會計信息增值，為醫院管理者進行戰略規劃決策、開展各項醫院管理活動提供依據。建立與醫院的戰略規劃方向一致、與醫院結構匹配的全面預算管理與績效考核體系，制定符合醫院現階段發展的醫療收入、醫療成本、薪資績效、資產配置、資金需求等的合理預算及績效考核，引導醫療業務結構、資源配置、融資方式等的調整。督促醫院各部門依法依規增收節支、提高效益、合理配置、防范風險，避免和降低財務風險，實現有效的事前、事中、事后控制，起到會計的監督作用。

（1）結合政策調整收入結構，滿足人民的健康需求。

近年來國家發布各項醫改政策，分級診療制度向上轉診機制將得到完善，在醫聯體中，由于形成上下聯動、資源共享的運行機制，雙向轉診綠色通道建立，會將更多的普通疾病患者留在縣域內就醫，疑難重癥病人就醫比例將降低，接收上級向下轉診康復期病人將增加，可考慮發展醫療衛生與體檢、篩查、養老服務、康復護理相結合，既為患者提供便利的基礎醫療、護理連續性服務，也為醫院盈利效益提供保證。

（2）通過全面預算績效管理有效控制醫療成本。

將全面成本管理納入預算與績效考核，會計人員除了通過內控制度消除成本控制中的盲點外，從采購控制、合同權限管理到入庫管理、領用發出等各環節均制定相應的預算績效控制，加強全員成本控制意識。控制采購價格及醫用耗材的使用管理，合理分攤耗費，節約耗用成本，減少不必要的檢查、耗材、藥品，將有限的資源合理分配，避免過度耗用。

（3）將病人滿意度納入績效考核。

在績效考核中，還應將病人滿意度、醫療糾紛率等各項財務指標及非財務指標納入績效考核，結合風險評估及應對策略進行風險控制，避免醫療糾紛的發生，減少醫療賠償支出。

管理會計通過梳理關鍵績效指標，制定并推行切合實際的績效評價辦法及考核制度，在醫院經營過程中進行實時控制，發現數據異常及時查明原因，進行差距分析，提出改進方案，并在下一環節加以執行，調整醫療業務進行中出現的偏差，發揮會計的監督作用，促進管理水平、醫療業務水平和持續發展能力的提升。

3.3 利用信息系統及醫聯體信息數據的強大支持

在醫聯體中，縣醫院可以借力上級牽頭醫院的信息系統資源和管理經驗，提高信息系統使用效率，使會計人員脫離基礎的重復性工作，而進行大量的管理、分析類工作，依托醫聯體的信息技術及經營數據，進行橫向、縱向數據分析，找準醫院定位，為戰略決策提供有力依據。對信息系統建設實施歸口管理，將經濟活動及其內控流程嵌入單位信息系統中，減少或消除人為操縱因素。

4 結 語

在公立醫院綜合改革背景下，醫院的財務會計必須轉型為管理會計，特別是直接影響著基層民生的欠發達地區醫院。通過建立健全內控制度、樹立管理會計觀念，依托醫聯體的醫療及管理資源，利用信息系統加強會計的管理、監督職能。在大醫院虹吸效應大環境中，欠發達地區醫院管理會計要協助醫院管理者找準發展定位，應對政策導致的短期藥品收入減少而醫療保障水平不變的壓力，合理配置醫療資源，提供與診療服務環境相匹配的戰略支持，解決醫療質量、經濟效益與公益性之間的矛盾，使醫院員工、患者共同受益，維持醫院的可持續發展，發揮其在醫聯體中的作用，達到我國的醫療衛生體制改革目標。