氣管電擊傷1例報道并文獻復習

張友來，謝冬強，鄒立津，江瀾，曾元臨，辛國華

(南昌大學第一附屬醫院燒傷中心，南昌 330006)

臨床中因頸部電擊導致氣管損傷的病例較少見。高壓電電流從人體通過可引起全身多處組織損傷,因頸部相對較小，單位時間內電流更大，電流通過時血管與神經損傷可能更嚴重，因此首先應查明頸部血管、神經損傷的可能性，此外頸部大血管損傷破裂或血栓形成同樣會引起嚴重并發癥,我們曾報道雷電擊傷引起嚴重頸部脊髓損傷患者[1]。本例患者頸部大血管與神經未明顯受損。

1 病例資料

患者，男，53歲，在工地作業時不慎被高壓電（電壓10KV）燒傷，傷后4h送入我科，傷后否認意識喪失及昏迷。入院查體：T36.5℃，P85次/min，R24次/min，BP137/96mmHg。面頸部、軀干及右上下肢等處深度燒傷，頸部軟組織、氣管壁前壁部分缺損，缺損管壁及軟組織周圍碳化,如圖1。以“電擊傷全身多處（Ⅲ°、5%TBSA）、氣管壁缺損”收入院。既往體健，否認高血壓病及糖尿病病史，否認肝炎、結核病史，無外傷及手術史，無藥物過敏史。有30余年吸煙史，否認飲酒史。

圖1 患者電擊傷后4h頸前直視下可見氣管外露缺損管壁周圍碳化

圖2 應用舌形皮瓣修復

圖3 創面愈合后表現

圖4 脫落的氣管碎片

患者入院后給予補液抗炎、創面換藥及清創等處理，留置氣管導管 (如圖1)。入院急查：白細胞16.13×109/L,紅細胞 4.45×1012/L,血紅蛋白 147g/L,嗜中性粒細胞 14.69×109/L，嗜中性粒細胞百分比91.1%， 血小板 162×109/L， 血生化：ALT 57U/L，AST255U/L,CK 8988 U/L,CK-MB 264U/L （危急值），LDH 685 U/L,電解質、腎功能與血漿蛋白等基本正常。入院心電圖：⑴竇性心律；⑵正常心電圖。待患者病情穩定后，傷后第5d和第10d在全麻下行右上肢及右足部燒傷擴創術+創面負壓封閉引流術，傷后第15d行右上肢前臂中上1/3截肢術+右足燒傷創面負壓封閉引流術，傷后20d在全身麻醉下行頭皮取皮術+右足部郵票皮植皮術。傷后4周，患者右側肢體燒傷創面基本愈合。患者在此期間頸部氣管缺損持續插一次性氣管套管，并于傷后第28d更換為金屬氣管套管，傷后5周左右拔除金屬氣管套管，使創面自行愈合。傷后78d頸部創面縮小至橢圓形，大小約3×2cm，發現自行閉合困難，給予行局部帶蒂舌形皮瓣轉移術，在頸前缺損的下方設計一大小與創面一致的舌形皮瓣覆蓋頸前部組織缺損，術后創面正常愈合出院(如圖2,3)。術后3個月隨訪無不適，發音正常。

2 討論

患者傷后入院后，為防止氣管因分泌液或急性出血引起誤吸及氣道梗阻，予清除頸前部明顯黑色焦痂及壞死組織。因氣管前壁缺損較大，無需氣管切開即可氣管前壁缺損處置入氣管套管 (如圖1)。并在此后更換為金屬氣管套管并視情況拔除氣管導管。

在拔出金屬氣管套管后，患者因咳嗽從氣管缺損處咳出氣管碎片(如圖4)，這提示在氣管套管取出后，應再次行支氣管鏡檢查，不僅可以觀察到創面新生肉芽組織是否突入氣管腔內，還可觀察到是否有氣管碎片未被發現。曹佳星等曾報導過喉惡性腫瘤手術患者[15]，術后因頸部金屬外套管斷端落入氣管內就診。同樣若因氣管碎片脫落堵塞氣管，可能導致肺部感染，嚴重者可引起窒息。

對電擊傷引起氣管瘺，治療上為封閉創面，維持呼吸道的完整性。可防止未經過濾空氣直接進入下呼吸道且可杜絕異物誤入風險。相關文獻[4]表明：如有氣管及周圍皮膚缺損引起喉瘺時，需氣管及皮膚缺損修復。本病例患者頸部創面自行縮小至大小約3×2cm，發現難于縮小，即行手術治療。Sharma等[5]報道1例類似電擊傷病例，由于頸部缺損范圍縮小至2×2cm，僅直接使用胸大肌皮瓣修復，術后發聲逐漸恢復至正常，12個月后隨訪手術創面愈合良好。這提示小范圍的缺損經單純皮瓣修復后恢復較好。臨床中可通過使頸部缺損自行緩慢縮小，防止了早期創面相對較大需應用較大皮瓣修復、早期局部組織健康狀況難于準確把握等不足。

目前常用組織氣管缺損修復手術方式常用氣管替代物和皮瓣修復創面。皮瓣修復常用胸鎖乳突肌皮瓣，胸大肌皮瓣，頦下翻轉皮瓣聯合腹部游離皮片，滑行推進皮瓣修復，鄰位皮瓣修復等[2，4-9]。大范圍缺損時目前臨床尚無理想治療方法。目前面臨的主要問題是沒有理想的氣管替代材料。氣管替代材料有從早期的玻璃，金屬，塑料，硅膠管等。因存在吻合口增生，導致再狹窄，管腔內上皮無法再生等問題。其后又有網狀材料及含有生物涂層的網狀材料等促使人工氣管再上皮化，自體組織覆蓋氣管支架（如帶蒂大網膜、骨膜、心包、主動脈、腸黏膜等自身組織）及同種異體氣管移植促進氣管上皮化的相關研究。后又通過組織工程技術構建氣管進行移植研究。隨著3D打印技術興起，又有學者通過該技術進行自體氣管和3D打印氣管組織相容性研究[10-14]。總的來說，人工氣管的移植成功要達到氣管軟骨，氣管內上皮細胞及氣管壁血管的再生。愈合過程中喉氣管狹窄是氣管損傷修復后的并發癥之一，可能和損傷的氣管位置與范圍有關。本例氣管內壁上皮化及血管再生情況，后期是否存在氣道狹窄需進一步隨訪觀察。