不同腸內營養干預時間對急性胰腺炎患兒免疫功能及預后的影響

鐘錦濤

(江銅集團醫院兒科，德興 334000)

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見由于機體胰酶被激活導致胰腺局部炎癥反應的疾病，20%-30%的患者甚至會演變成重癥急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP），SAP 患者病情急、并發癥多、病死率高達36%-50%[1,2]。近年來兒童急性胰腺炎的發病率明顯上升，該類患兒常因身體代謝處于高分解狀態而使得腸道內菌群失調[3]，需要補充營養恢復自身免疫功能，并保證腸道黏膜屏障功能[4]。腸內營養支持能有效改善患兒炎癥水平，促進胃腸功能恢復，有利于預后，而腸內營養支持的開始時間并無定論[5]。本研究旨在探究不同腸內干預營養干預時間對急性胰腺炎患兒免疫功能及預后影響,為臨床尋求最合適干預時間提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月來我院就診患兒83例，采用隨機數字法分成對照組和觀察組。對照組41例，男21例，女20例，年齡6-12 歲，平均（7.34±2.23）歲；膽源性胰腺炎患者23例，高脂血癥性胰腺炎患者11例，其他胰腺炎患者7例；中度18例，重度23例。觀察組42例，男 20 例，女 22 例，年齡 5-11 歲，平均（7.13±2.12）歲；膽源性胰腺炎患者24例，高脂血癥性胰腺炎患者12例，其他胰腺炎患者6例；中度19例，重度23例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入標準 ⑴符合急性胰腺炎診斷標準[6]；⑵年齡≤12歲；⑶發病72h內；⑷所有患兒家屬均知情并同意參與本研究；⑸本研究經醫學倫理委員會同意。

1.3 排除標準 ⑴慢性胰腺炎患兒；⑵下消化道出血、梗阻患兒；⑶嚴重腸麻痹患兒；⑷患有嚴重肝腎功能不全患兒。

1.4 治療方法 兩組患兒在入院后進行禁食禁飲、靜脈注射、抗感染等基本治療。觀察組在患兒入院48h內進行腸內干預：入院后48h內通過鼻腔放入空腸導管，第1d是500ml糖鹽水，按照50ml/h的速度緩慢滴入，第2d開始滴入給予肽氨基酸營養制品（美國雅培制藥有限公司，國食健字J2005000 3），開始速度設置為25ml/h，等患兒適應后，控制在120ml/h以內。2-3d后根據患兒身體情況，調整營養劑種類如整蛋白型營養合劑，保證患兒營養攝入。對照組參照觀察組治療方法在患兒入院72h后進行腸內干預。

1.5 觀察指標 ⑴兩組患兒治療前后免疫功能比較：于患兒治療前和治療7d后，取患兒靜脈血2ml，采用FACScalibur流式細胞儀或試劑盒美國BD 公司檢查細胞免疫功能指標：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。⑵兩組患兒治療前后營養指標比較：于患兒治療前和治療7d后，取患兒靜脈血2ml，分離血清，采用博科BK800全自動生化分析儀測定血清白蛋白 (albumin，ALB）、 前白蛋白 (pre-albumin，PA），采用凱特CT-3180血液分析儀測定血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。⑶兩組患兒治療前后炎癥指標比較：于治療前和治療7d后，取患兒靜脈血2ml，分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子 α(TNF-α)、白細胞介素 IL-6（IL-6），采用免疫比濁法測定C反應蛋白 (C-reactiveprotein，CRP)，按照試劑盒（博士德生物科技有限公司）說明流程操作。⑷兩組患兒治療期間并發癥發生率比較：觀察記錄兩組患兒并發癥發生情況。⑸兩組患兒預后：觀察記錄治療后兩組患兒發生多器官障礙、腹腔感染、轉入ICU的人數。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件，計量資料以（）表示，采用 t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用 χ2檢驗，以 P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患兒免疫功能比較 治療后，兩組患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均比治療前高， 且觀察組高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒CD8+比治療前低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒營養指標比較 治療后，兩組患兒ALB、PA比治療前高，且觀察組高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒Hb比治療前低，且觀察組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 兩組患兒炎癥指標比較 治療后，兩組患兒TNF-α、IL-6、CRP比治療前低，且觀察組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒并發癥發生情況比較 治療期間，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

2.5 兩組患兒預后比較 治療后，觀察組出現多器官功能障礙、轉入ICU的人數低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），觀察組腹腔感染人數低于對照組，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

臨床治療AP通常需禁食和胃腸減壓，若需保證患者營養供應也是采取腸外營養支持,但是該方法費用較高且長期使用易造成患者肝臟損害[7]。而腸內營養可修復腸黏膜，保障腸道收縮功能、改善血供，并釋放正常免疫調節因子，有效抑制全身炎癥反應，有利于患兒的胃腸恢復[8]。有研究表明24h內開始腸內營養效果較好，但是臨床操作較難，因而一般推薦在48h內開始腸內營養[9]。本研究中治療后，兩組患兒ALB、PA比治療前高，且觀察組高于對照組，兩組患兒Hb比治療前低，且觀察組低于對照組，說明48h內腸內營養有利于患兒營養恢復，患兒營養水平跟上了，才能更好的恢復。

表1 兩組患兒免疫功能比較

表2 兩組患兒營養指標比較

表3 兩組患兒炎癥指標比較

表4 兩組患兒并發癥發生情況比較（n，%）

表5 兩組患兒預后比較（n，%）

AP嚴重時易演變成SAP，由于機體腸道黏膜屏障受損，腸內細菌、內毒素經此進入血液，有研究表明SAP患者腸源性感染發生與自身免疫功能下降有關[10,11]，因而恢復患兒的免疫功能尤為重要。本研究中，治療后，兩組患兒 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均比治療前高，且觀察組高于對照組；兩組患兒CD8+比治療前低，且觀察組低于對照組，說明48h內開始腸內營養有利患兒的免疫功能恢復。因為較早的恢復腸內營養，能減少細菌移位，恢復患兒熱量和蛋白質供應，保障患兒腸道屏障功能，促進CD4+/CD8+升高，而CD4+/CD8+上升可增強細胞免疫功能，同時促進B細胞活化和分化，使患兒免疫功能逐漸恢復[12]。程相超等[13]研究表明SAP患者經鼻空腸管腸內營養治療有助于患者免疫及營養狀態改善，這與本研究結果一致。

AP患者出現炎癥反應時，CRP分泌活躍，CRP可激活補體并加強吞噬細胞的吞噬作用，清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞[14,15]。TNF-α可刺激纖維細胞誘導分化，并刺激蛋白酶釋放致組織損傷的作用[16]。IL-6是活化的T細胞和纖維細胞產生的淋巴因子，會引導血液中巨噬細胞以及炎性細胞參加局部炎性反應，高濃度IL-6對機體損害較大[17]。楊成等[18]將谷氨酰胺營養支持用于急性重癥胰腺炎，研究表明可以能夠減輕腸黏膜屏障功能損傷、抑制炎癥反應的激活。治療后，兩組患兒TNF-α、IL-6、CRP比治療前低，且觀察組低于對照組。說明48h內開始腸內營養能有效降低患者炎癥反應，主要由于早期腸內營養可刺激患兒腸道激素釋放及防止患兒腸道菌群異位[19]。而患兒的炎癥反應下降，能有效預防并發癥的發生。治療期間，觀察組并發癥發生率低于對照組，這說明48h內開始腸內營養能有效降低患兒并發癥發生率。治療后，觀察組出現多器官功能障礙、轉入ICU的人數低于對照組，說明48h內進行腸內營養有利于預后，主要是患兒營養跟上了，腸胃功能得到恢復，就避免了患兒轉入ICU，同時免疫功能增強以及炎癥水平下降,就能降低了患兒并發癥的發生，并有利于患兒預后。劉義成等[20]研究表明在48h內給予兒童重癥急性胰腺炎腸內營養治療可降低CRP、TNF-α水平，還可降低多器官功能障礙和腹腔感染的風險,與本研究結果相近。

綜上，48h內開始腸內營養支持較晚期開展營養支持，有利于患兒營養恢復，能增強患兒免疫功能、減輕炎癥反應、預防并發癥發生，從而改善患兒預后。