流程優化聯合時間追蹤管理干預對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者預后的影響分析

陳淑煙 陳雪姍 劉美全

（莆田學院附屬醫院，福建莆田 351100）

急性缺血性腦卒中（AIS）是由于腦供血動脈狹窄或閉塞引起腦組織血供減少，導致腦組織壞死的總稱，其發病率占腦卒中的80%-85%[1]，發病率、致殘率及死亡率極高，對患者生活質量及預后造成極大影響[2]。其臨床主要表現為惡心嘔吐、口角歪斜、單側肢體無力、視物模糊等，應及時就醫檢查治療。靜脈溶栓治療為臨床主要治療方式，且為AIS 管理的現行指導方針，研究表明在患者發病4.5h 內進行治療其預后改善顯著[3]，且干預時間越早患者治療效果越好，風險越低。故有效縮短患者入院至靜脈溶栓時間是改善患者預后及提高治療效果的有效方式[4]。本文主要探討流程優化聯合時間追蹤管理干預對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者預后的影響作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2019 年6 月在本院進行靜脈溶栓的210 例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，本次研究經院倫理委員批準。納入標準：（1）符合急性缺血性腦卒中相關診斷標準[5]；（2）年齡18-80歲；（3）有局灶性神經功能缺損癥狀；（4）病例資料完整；（5）知情并配合治療者。排除標準：（1）心、肝、腎、肺等重要器官嚴重功能障礙者；（2）近3 周胃腸出血者；（3）近3 個月有顱腦外傷、心肌梗死、腦梗死病史；（4）顱內出血者、既往顱內出血者或有急性出血傾向，檢查血小板計數＜100×109/L；（5）收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞100mmHg；（6）血糖＜2.7mmol/L；（7）近2 周內接受過重大手術者；（8）已接受肝素治療，近期服用抗凝藥物；（9）妊娠者；（10）拒絕參加此項研究者。根據干預方式不同將患者分為兩組，A 組95 例，B 組115 例。兩組患者性別、年齡、既往史、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方 法

兩組患者溶栓前均進行血常規、生化檢查、頭顱CT 及凝血試驗等常規檢查，溶栓藥物選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（愛德藥業(北京)有限公司，國藥準字S20030095）0.9mg/kg，總量不超過90mg 對患者進行用藥，靜脈推注10%，剩余90%利用微量泵持續注射60min。A 組患者給予時間追蹤管理，具體如下：對急診入院疑似腦卒中患者迅速采集信息，建立時間追蹤表，上傳至電子信息管理系統，由系統自動提取患者在醫院的相關信息，實時記錄整個靜脈溶栓過程：（1）患者到達急診入院時間；（2）醫生接診時間、評估患者病情時間及患者進行CT、MRI 檢查、結束時間；（3）注射溶栓藥物時間、靜脈溶栓完成時間及患者血管再通時間。根據記錄時間對全過程各階段所用時長進行計算，根據時間段及患者溶栓效果對溶栓治療全流程進行評價，分析影響治療進程的原因，并做針對性處理措施加以改進。B 組患者在A 組基礎上加以流程優化管理，具體操作為建立卒中小組，開通綠色通道，多科協作治療。具體為（1）患者到達急診入院，經急診醫生初步評估確認患者為卒中，立即通知卒中醫生，卒中醫生經判斷確認患者在溶栓時間窗內，通知卒中小組準備溶栓；（2）通知準備期間對患者進行NIHSS 評分，同時準備影像學檢查、實驗室檢查，檢查完成后與患者家屬溝通，告知其溶栓治療相關風險及患者病情，待患者家屬簽署知情同意書后，立即將患者轉入治療室接受溶栓；（3）利用時間追蹤管理對患者溶栓各階段進行實時監控；（4）急診醫務人員及卒中小組成員定期學習關于流程管理相關知識，分析當前腦卒中靜脈溶栓流程現狀的不足，并制定優化措施。

1.3 觀察指標

（1）患者發病至入院時間（ODT）、患者入院至影像學檢查時間（DIT）、影像學檢查至靜脈溶栓時間（INT）、入院至靜脈溶栓時間（DNT）、發病至靜脈溶栓時間（ONT）、入院至動脈穿刺時間（DPT）等指標情況；（2）出血轉化、腦疝、NIHSS 評分等預后情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計軟件分析數據。計數資料和計量資料分別以n（%）和±s 表示，行χ2檢驗或連續性校正χ2檢驗和t 檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

B 組患者ODT、DIT、INT、DNT、ONT、DPT 指標明顯優于A 組，兩組各指標比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組預后比較

A 組出血轉化發生率4.76%，B 組2.86%；A 組腦疝發生率3.81%，B 組1.90%，兩組出血轉化及腦疝發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組NIHSS 評分明顯低于A 組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者臨床指標比較（±s，min）

表2 兩組患者臨床指標比較（±s，min）

表3 兩組預后比較

3 討論

隨著人口老齡化社會的到來，AIS 的發生率隨之增高。AIS 的發生主要是因為患者凝血功能異常而使血栓形成，對患者生命造成威脅。臨床上患者的治療效果達不到預期或者預后不理想與溶栓時間聯系密切，急救流程不完善、各科協作不默契以及患者與家屬對疾病的認知程度是影響上述結局的重要因素。國際指南認為靜脈溶栓應早期進行，而DNT 應控制在60min 內完成[6]，DNT 時間長短對患者預后有重要影響，如果超過溶栓時間窗進行溶栓不僅會增加出血風險，更可能會對患者造成不可逆的傷害，在患者溶栓時間窗內早期進行靜脈溶栓對患者臨床治療及預后具有重要意義。為了改善這一現狀，本院對患者入院后即開始實施流程優化聯合時間追蹤管理干預方式縮短患者入院至接受溶栓治療時間。

本研究結果顯示，B 組實施流程優化聯合時間追蹤管理后ODT、DIT、INT、DNT、ONT、DPT 時間明顯縮短，說明在此種管理方式下，可明顯提高患者治療速度，縮短患者溶栓時間。在張宏宇[7]等的研究中也指出影響患者靜脈溶栓治療效果的主要原因是患者未能在溶栓時間窗內進行溶栓，錯過了最佳治療時機，而醫院急救流程的不規范、院前急救與入院后銜接不密切、相關檢查得不到及時反饋、與患者及家屬溝通決策延遲問題以及各科協作不理想等是延誤患者接受溶栓時間的主要原因。時間追蹤管理在靜脈溶栓中有利于幫助醫務人員明確工作職責，在各時間段完成溶栓治療的輔助工作，以縮短DNT 為目的進行；同時可幫助醫務人員明確質控要點，通過對時間追蹤表影像學檢查時間、生化報告時間、家屬決策時間、備藥及靜脈溶栓開始時間各階段的分析，對時間過長的階段討論并制定優化措施；另外有利于靜脈溶栓整個過程的推進及規范化，確保卒中患者快速得到檢查的同時能夠迅速開始溶栓[8]。通過建立專業的卒中小組，為卒中患者開通急救綠色通道，對患者整個靜脈溶栓過程加以時間追蹤，密切觀察患者病情變化使患者發病、入院至靜脈溶栓時間得到了顯著改善。NIHSS 評分可反映患者神經功能缺損程度，通過對患者意識、活動能力、感覺等功能的評估判斷患者的病情。本研究中B 組患者NIHSS 評分明顯低于A 組（P＜0.05），說明接受流程優化聯合時間追蹤管理干預后可明顯改善患者神經功能。分析其原因可能為實施流程優化聯合時間追蹤管理后，綠色通道的開啟，卒中小組與多科協作治療，讓患者接受溶栓時間縮短，得到有效治療。臨床上對影響靜脈溶栓預后因素都是從單方面去分析，而并未考慮整個溶栓流程對于預后的影響作用，且對于流程管理和時間追蹤聯合干預的報道較少，分析問題不夠全面。根據國內外研究顯示，不同區域不同國家對靜脈溶栓的流程均不一樣，但共同點都是在治療中不斷優化流程，確?；颊咴缙诘玫街委煟⑶覈膺€有專門的卒中數據庫，便于分析比較進流程優化。除了上述優化流程外，還應致力研究急性腦卒中信息化共享平臺，便于多科協作診療，定期進行應急演練，加深醫務人員對AIS 的認知及重視，強調其危險性，極力縮短患者入院至溶栓時間，促進預后。對于卒中后患者應遵循醫囑用藥，切記隨意停藥或自行調整劑量，按時復查；合理控制血壓、血糖，避免可誘發腦卒中的因素；戒煙限酒，保持合理膳食；根據身體情況適當進行體育鍛煉，保持良好的心態和情緒；進行健康宣教，告知卒中相關癥狀，如有異常，及時就醫。

綜上所述，對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者給予流程優化聯合時間追蹤管理干預可有效縮短患者入院至靜脈溶栓時間，促進患者預后。