精神障礙住院患者異地就醫直接結算存在的問題及對策探討

謝 婷

(安徽醫科大學附屬心理醫院 安徽省精神衛生中心 合肥市第四人民醫院 安徽 合肥 230031)

在基本醫療保險范疇內，異地就醫指的是參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為[1]。異地就醫直接結算使參保人能夠在參保統籌地區以外的醫保定點醫療機構直接按照醫保結算，以減輕參保人“墊資”壓力，減少“跑腿”時間。目前，針對基本醫療保險異地就醫直接結算問題，國內已有多位學者進行了相關研究，卻鮮有基于精神障礙患者的分析。近年來，隨著生活節奏的加快、社會壓力的增大，我國存在常見精神障礙和心理行為問題的人數在逐漸增多。但我國精神衛生醫療資源區域分布嚴重不均，僅安徽省就有超過一半的區縣無精神衛生機構[2]。在這種情況下，絕大多數精神障礙患者為了獲得系統、規范的治療，只能選擇異地就醫，前往省級或大中城市的精神專科醫院。本文主要對精神障礙住院患者異地就醫直接結算存在的問題進行分析，并提出相應的對策建議，以為今后如何提高精神障礙住院患者異地就醫直接結算的服務效率和服務質量提供參考依據。

一、存在的問題

(一)精神障礙患者及其家屬對基本醫療保險認知程度低、對異地就醫政策知曉度低。目前，我國基本醫療保險參保人數已超過13億人，參保率穩固在95%以上。但是，很多的參保精神障礙患者及其家屬對基本醫療保險的認知程度低、對異地就醫政策的知曉度低。主要表現在以下三個方面：第一，不能清楚地表達出患者所參加的醫保類型，往往需要醫保經辦人員通過如“是農村的，還是城市的?是上班的，還是不上班的?”等一系列詢問，來推理出患者所參加的醫保類型；第二，無主動登記醫保的意識，直到患者出院時發現不能直接結算，才來補辦醫保登記手續；第三，對異地就醫需辦理備案的政策知曉度低，很多患者及其家屬均是到醫院就診后才知曉該政策，使其認為這是醫院的硬性要求。

(二)精神障礙患者異地就醫備案難，且備案渠道單一。異地就醫備案是異地就醫直接結算的前提，只有辦理好備案手續的異地參保患者才能順利辦理醫保登記，實現異地就醫直接結算。然而，對于部分地區的精神障礙患者而言，辦理好異地就醫備案手續并不容易，因很多地區無精神衛生醫療機構，導致患者家屬在參保地綜合性醫院申請異地轉診備案時，參保地綜合性醫院以無精神科為由，不予辦理轉診備案。當然，也有部分地區提供了電話、QQ號、微信等備案渠道，但是更多的地區是要求患者家屬必須到指定醫院或醫保中心進行現場備案。總體來看，盡管各地備案渠道不統一，但均較為單一，對部分患者家屬如老年人、殘疾人、常駐異地人員來說，無法滿足多樣化需求。

(三)精神障礙患者異地就醫備案有效時間短，與患者治療時間不相適應。精神障礙患者較其他軀體疾病患者而言，平均住院天數更長。但部分地區的異地備案有效時間較短，不適合住院時間長且病情易復發的精神障礙患者。目前，備案有效時間主要可以分為指定天數有效、當次住院有效等類型。其中，異地城鎮職工醫保的備案有效時間以指定天數有效居多，指定天數一般為30天或60天，這就會導致部分較長時間住院患者在出院結算時備案有效時間過期，需要重新聯系參保地備案機構來延長備案時間。另外，異地城鄉居民醫保的備案有效時間以當次住院有效居多，然而精神障礙患者復發率高，當年內若再次住院仍需辦理備案手續，不僅增加了患者家屬的負擔，也增加了備案機構的工作內容。

(四)異地就醫結算平臺不穩定，導致結算時間延長，影響患者順利辦理出院手續。近年來，隨著人口流動性的增強，異地就醫人次在逐年上漲，異地就醫直接結算需求也在顯著上升，但是，異地就醫結算平臺的優化速度卻明顯跟不上人次和需求的增長。每逢周五或佳節前等結算高峰期，異地就醫結算平臺出現故障的概率就極高。而一旦出現故障，將會導致眾多異地醫保出院患者積壓，而定點醫院除了向患者及其家屬做好解釋工作外，只能被動地等待結算平臺信息工程師的處理，如此不僅導致患者出院結算時間的延長，更容易激化醫患之間的矛盾。

二、對策建議

(一)以多樣化宣傳方式，加強醫保政策的宣傳和解讀。建議各地醫保部門通過多樣化的宣傳方式，如地方電視臺、報紙、官方網站或微信公眾號、宣傳海報及宣傳手冊、廣播系統、專題講座等，就基本醫療保險常見問題、異地就醫政策進行宣傳和解讀。同時，應加強針對重點人群的政策宣傳工作，包括重疾和精神障礙患者家庭、流動人員、隨遷老人等。另外，可定期對參保人的基本醫療保險認知程度、異地就醫政策知曉度進行抽樣調查，以及時了解參保人需求和政策宣傳效果，真正使參保人從被動接受政策，到主動知曉和理解政策。

(二)出臺適合精神障礙患者異地就醫的備案規定，并豐富備案渠道，延長備案有效時間。保證精神障礙患者能夠得到及時、規范的治療，不僅關系到其個人的健康，更關系到社會的穩定。因此，建議各地醫保部門根據所在地精神衛生醫療機構建設情況，出臺適合精神障礙患者異地就醫的備案規定，尤其是無精神衛生醫療機構的地區，應當明確規定精神障礙患者的備案方式。同時，建議各地能夠同時開展電話、微信公眾號、QQ號、手機APP等多種備案渠道，并適當延長精神障礙患者異地就醫的備案有效時間，可將備案有效時間設定為一年有效，以滿足精神障礙患者的合理治療需求。

(三)加快推進異地就醫統一結算平臺建設，建立多聯動的信息處理機制。穩定、高效、便捷的異地就醫結算平臺是保障異地患者出院直接結算的重要支撐。建議省級加快推進異地就醫統一結算平臺的建設，實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助、健康脫貧等“一站式”結算，同時要不斷優化異地就醫結算平臺的網絡和信息上傳速度。此外，省級、各統籌區的經辦機構應明確各自承擔的職責，建立起多聯動的信息處理機制，確保網絡故障時能夠得到及時、高效的處理，以保障異地患者順利結算，改善患者就醫服務感受。

(四)加強縣級精神衛生醫療機構的建設，促進精神衛生醫療資源合理分配。對于重病患者，短期內應通過即時結報等措施來保障其醫療保險待遇權，但是從長遠來看，需要促進醫療衛生資源在不同區域的合理配置[3]。目前，安徽省有超過一半的縣級無精神衛生機構。因此，建議各縣級政府通過引進專業人才、醫療聯合體建設、遠程醫療手段等方式，推動縣級精神衛生醫療機構的建設和發展。同時，鼓勵各地通過政府購買服務的方式，引入具有資質的社會資源為精神障礙患者提供社區康復服務。由此促進精神衛生醫療資源的合理分配，使更多的精神障礙患者能夠在本地獲得規范的治療和康復服務。