基于醫療保險欺詐的監管研究

張簡荻 李 湘

(中央財經大學 北京 100000)

一、緒論

(一)選題背景

醫療保險是促進醫療健康事業發展的重要手段之一。隨著人們的健康意識加強，醫療保險需求的日益增長，我國醫療保險業飛速發展。近年來我國醫療保險基金收入及城鎮基本醫療保險參保人數增幅巨大，其中醫療保險基金收入在2018年末已達到21090.11億元，城鎮基本醫療保險參保人數也已達13.4億人次，醫保覆蓋率超過95%。

但在醫療保險業快速發展的同時，其行業內部存在的法律法規缺乏、監管體系不健全等問題都尚未解決，由此導致醫療保險欺詐事件頻發，而醫療保險欺詐一直嚴重阻礙著我國醫療保險業的健康發展。因此，加強行業法律法規建設、完善行業監管體系迫在眉睫。

(二)國內外研究現狀

醫療保險業健康發展及保險欺詐監管一直是近年來學者關注的熱點。

陳遠(2019)指出健康保險在解決我國人口老齡化問題方面可起到重要作用[1]。王小韋,舒朗(2019)從保險經營目標角度出發進行研究，對建立防范保險欺詐的監管體系提出指導建議[2]。Marina Evrim Johnson,Nagen Nagarur(2016)指出醫療保險欺詐給醫療保險行業帶來嚴重的成本負擔[3]；鄒韻(2018)認為健康保險業是保險欺詐最頻發的領域，欺詐嚴重減緩了其發展，而減少欺詐需要完善監管體系[4]。

通過查閱文獻，本文發現近年來有大批國內外學者對醫療保險業健康發展及保險欺詐管理進行了研究，但是針對醫療保險業的欺詐監管方面的研究卻相對欠缺。因此，本文從研究醫療保險欺詐監管的角度出發，提出監管建議，具有重要的理論指導意義。

二、醫療保險欺詐的概述

目前學界尚未給出醫療保險欺詐的一致明確的定義。

為更好分析，本文根據目前學界多用的幾種醫療欺詐及保險欺詐概念，結合文章研究目標，總結出如下醫療保險欺詐概念：醫療保險欺詐是指醫療保險參與者為了謀取利益、滿足自身貪欲，而采取的或默認他人采取的違反法律、法規或者行業道德的作為或者不作為，以此獲得不正當收益。并根據醫療保險的不同參與主體將醫療保險欺詐劃分成醫療保險公司內部欺詐、醫療保險中介欺詐及醫療保險投保方欺詐。

(一)醫療保險公司內部欺詐

醫療保險公司內部欺詐是指醫療保險公司的內部工作人員為了自身利益針對保險人做出的欺詐行為。這種欺詐行為是造成保險公司破產、喪失理賠能力的重要原因之一，嚴重影響了保險需求方對保險行業的信任程度，阻礙了醫療保險業社會公信力的提升。

(二)醫療保險中介欺詐

醫療保險中介欺詐是指醫療保險中介機構利用職位之便針對投保人或者保險人實施的欺詐行為。這種欺詐行為得以存在的主要原因包括以下兩個方面：

一是醫療保險中介機構相較于醫療保險投保方掌握著更多的專業信息。

正由于醫療保險中介機構擁有的這種專業優勢地位，在現實生活中，醫療保險中介機構為增加傭金收入、提高盈利，常常會在向投保方銷售保險單的時候，不履行如實告知的義務，誘導或誘騙投保方簽訂不符合其真實需求的保險單，令投保方支付不必要的保險費用，造成投保方的損失。

二是醫療保險中介機構相較于醫療保險公司掌握更多的投保方信息。

不同于醫療保險公司，醫療保險中介機構通常可以直接接觸到投保方，由此中介機構往往對投保方更加了解。現實中，當某些投保方的某些條件并不達到投保的標準時，中介機構為了自身利益，可能會隱瞞保險公司該投保方的部分信息，使得保險公司做出不符合承保標準的決定，即去承保原本不必要承保的一些低質量保單，加大保險公司所面臨的承保風險。

醫療保險中介欺詐行為的存在是造成目前我國大多數非保險專業人員對保險行業印象不好的原因之一，嚴重阻礙了醫療保險業的發展。

(三)醫療保險投保方欺詐

醫療保險投保方欺詐是指醫療保險投保人、被保險人或受益人針對保險人實施的欺詐行為。主要手段包括以下四種：

一是病后投保，即投保方通過運用偽造就醫日期等手段，在患病之后向保險公司進行投保的欺詐行為，該行為嚴重違背了醫療保險的初衷：保障投保方在未來遭受不確定的疾病事件時，可以得到醫療費用補貼以更好的防范疾病風險。

二是隱瞞投保，即投保方在已知自身患有疾病或者有未爆發遺傳病史時，通過隱瞞或者偽造自身病歷或家族病史去投保保費相對較低、保障力度卻相對較大的保險產品的欺詐行為，這嚴重違背了保險公平性原則，不利于保險公司控制自身風險，極易導致保險公司風險賠償支出與保費收入的不對等，引發保險公司破產。

三是重復投保，即投保方針對同一醫療風險事件在多家醫療保險公司投保，投保的總保險金額大于醫療風險事件發生所導致的損失額，以期獲得超額收益的欺詐行為，這違背了保險的本質是為了防范風險，而非盈利。

四是偽造騙保，即投保方為了獲得不正當利益，在未患病就醫或者就醫醫療支出較少的情況下，通過偽造醫療病歷等方式，捏造或夸大自身就醫經歷以騙取本不應獲得的保險賠償金的欺詐行為。

三、醫療保險欺詐的監管現狀及成因分析

(一)醫療保險欺詐的監管現狀

保險欺詐在我國法律體系中被認定為民事違法行為，但是醫療保險由于其牽扯醫療機構這一第三方參與，其行業中出現的欺詐事件所涉及的主體、金額、范圍常是遠遠大于一般保險欺詐事件的。因此，如果將醫療保險欺詐簡單的類比為一般保險欺詐，即將其認定為民事違法行為來處理是不符合實際的，這并不能達到有效防范醫療保險欺詐的監管目的。因此，我們需要設立專門針對處理醫療保險欺詐的法律法規。

目前我國已有法律法規涉及醫療保險欺詐的處理規定，我國刑法也已將醫療保險欺詐納入刑法的處理范疇，這在一定程度上打擊了醫療保險欺詐犯罪行為。但目前我國的法律法規體系對醫療保險欺詐的處理規定還是十分籠統的，極其缺乏針對性。由此，在處理許多醫療保險欺詐的實際案件時，無法找到相應的法律依據，這給醫療保險欺詐監管帶來巨大的爭議隱患，嚴重影響醫療保險欺詐監管效率。

于此同時，由于醫療保險公司及醫療保險中介相對于醫療保險投保方處于專業優勢地位，我國醫療保險欺詐監管的重心一直是針對防范醫療保險保險方(包括醫療保險公司、醫療保險中介機構等)欺詐，即以保證投保方利益為首要目標。但是，事實上，醫療保險參與雙方，即不管是醫療保險保險方，還是醫療保險投保方都存在實施欺詐行為的可能性。醫療保險投保方欺詐也是我國醫療保險業現存的主要欺詐問題之一，其存在給我國醫療保險行業帶來了嚴重的損失成本負擔，關注防范醫療保險投保方欺詐也應是我國醫療保險業目前欺詐監管的首要任務之一。

因此，探索可有效防范醫療保險投保方欺詐的監管方式是目前我國醫療保險行業急需的。由此，本文將研究重心放在防范醫療保險投保方欺詐的監管研究上，即在本文中，醫療保險欺詐主要是指醫療保險投保方欺詐。

(二)醫療保險欺詐的成因分析

醫療保險欺詐嚴重阻礙我國醫療保險業健康發展，找到導致醫療保險欺詐事件頻發的原因并解決它是我國醫保行業目前急需的。通過查閱文獻及相關案例分析，本文將導致醫療保險欺詐事件頻發的主要原因概括為以下四點：

一核保審查力度不足，保險方與投保方之間存在信息不對稱。

由于保險方并不能做到實時監控投保方，因此相較于投保方，保險方對其信息掌握的并不充分，處于信息劣勢地位，而這給帶病投保、隱瞞投保等投保方欺詐提供了可能。同時，保險方往往由于爭奪市場等原因希望可以與投保方快速簽約，由此常常會放松對投保方的核保審查力度，而這也是投保方欺詐行為得以實現的主要原因之一。

二保險市場惡性競爭，行業中各公司之間信息共享不充分。

現實中，醫療保險保險方之間為了爭奪更大的市場份額，往往存在著較大的競爭，競爭在一定程度可促進醫療保險行業的發展，但是過度競爭也會給醫保行業發展帶來巨大的問題。同時，我國醫療保險公司之間的投保方信息是不共享的，這一定程度上保護了醫療保險投保方的隱私信息安全，但是也會給醫療保險市場帶來更大的欺詐問題，如重復投保等。

三監管公平性缺乏，行政與司法監管的規范性有待建立。

目前，我國在對醫療保險業進行監管的時候，往往是以保障醫療保險投保方利益為目標的，這一定程度上引發了監管的不公平性存在。而監管公平性缺乏極大可能的會導致醫療保險投保方欺詐發生。因此，規范醫療保險業行政與司法監管程序，確保監管公平是十分有必要的。

四法律法規欠缺，監管依據尚不充分。

截至至今，我國未曾出臺一部專門針對醫療保險欺詐的法律或者法規。因此，由于監管依據的缺乏，許多欺詐事件不能得到有效處理，這是導致醫療保險欺詐事件頻發的重要原因之一。

四、基于醫療保險欺詐的監管建議

本文從公司內部管理、行業自律準則、行政與司法監督、立法監管四個角度出發，思考如何構建更完善的監管體系，以防范醫療保險欺詐事件的發生。

(一)加強核保審查，制定懲罰措施

從保險公司內部管理的角度出發，本文認為保險公司可以制定更加嚴格的公司制度。

一方面加大核保審查力度，制定更加規范的承保標準體系。

首先，這可通過在核保審查部門中建立專屬信息收集組織，這個專屬組織應當包括專業醫護人員、專業醫保從業人員以及專業法律從業人員，使其專業從事收集相關投保人員身體、就醫信息的工作，以構建更加完善的信息收集處理體系，解決投保方與保險方之間存在的信息不對稱問題。然后，在核保審查過程中運用信息收集組織收集到的更加詳細的投保方信息，從多角度審查投保方是否符合規范的承保標準，切忌為求快、求量而放松標準。

另一方面可加大錯誤承保懲罰力度，制定獎罰分明的管理體系。

即通過加大對公司核保審查人員因失誤等個人原因導致的錯誤承保欺詐投保方的懲罰力度，促使工作人員減少失誤或因其他激勵引發的錯誤承保行為。

(二)建立交流平臺，制定定價規則

從行業組織自律管理的角度出發，本文認為，我國從事醫療保險的保險公司及醫療機構之間可建立關系更加密切的商業聯盟，制定行業自律規則，來防范欺詐。

一方面可建立行業交流平臺，制定隱私信息保護守則。

即在保障投保方隱私信息的基礎下加強各保險公司之間、保險公司與醫療機構之間的信息交流，可通過構建多保險公司共同組建的審保聯盟、多家醫療機構共同組建的醫療聯盟及保險公司與醫療機構的跨行業合作聯盟，以實現各個醫療保險公司的醫療保險記錄共享、各個醫療機構的電子醫療病例信息共享及保險公司與醫療機構之間的信息互通，從而防范醫療保險投保方重復投保、超額投保、偽造騙保等欺詐行為的實施。

另一方面可制定行業定價規則，防范同行惡意競爭。

在現實生活中，很多保險公司采取低價競爭的方式吸引客戶，而這種低價的制定往往會忽略醫療保險投保方的質量。但根據保險公平性原理，保險產品的保費收入應當總體上滿足賠款支出，否則保險公司的理賠能力將受損。因此，為防止保險公司之間存在惡性競爭，就需要行業自律組織制定合理的定價規則，防范保險公司為吸引客戶，而去制定忽略客戶質量的保費，以規范自由競爭的醫療保險市場，減少醫療保險欺詐。

(三)加強行政監管，維護司法公平

從行政與司法監督的角度出發，本文認為一方面可加強行政監管，完善規章依據：即為了防范醫療保險投保方欺詐，可通過制定針對處罰醫療保險投保方欺詐的專屬規章，為其行政監管提供依據，加大對欺詐的醫療保險投保方的行政處罰力度，可減小欺詐激勵，從而達到防范欺詐的目的；另一方面可加嚴司法審查，保障保險公平：傳統情況下，由于醫療保險保險方掌握更多的專業信息，處于專業信息優勢地位，在處理保險理賠訴訟的時候，司法機構通常會從保障弱勢投保方利益的角度出發進行審判，但這顯然是有失公平的，而且也為投保方欺詐提供了一定的保護，因此，為維護公平，減少醫療保險投保方欺詐，就應當加嚴司法審查，實事求是的去處理案件。

(四)構建法律體系，完善監管依據

從立法監管的角度出發，本文認為我國現有針對醫療保險欺詐處理的法律缺乏及監管體系的不完善是導致醫療保險投保方欺詐事件頻發的重要原因之一。構建專門處理醫療保險欺詐的法律體系，完善醫療保險欺詐監管依據是解決醫療保險欺詐問題的重要基礎。因此，立法機關有針對性的進行立法是我國醫療保險業目前迫切需要的。

五、結論

本文從監管的角度出發對我國醫療保險欺詐問題進行了研究。本文首先論述了我國醫療保險業存在的欺詐問題；接著，在了解我國醫療保險欺詐監管現狀后，分析了我國醫療保險業存在欺詐問題的原因；最后，從公司內部管理、行業自律準則、行政與司法監督、立法監管四個角度出發，思考如何構建更完善的監管體系，以防范醫療保險欺詐，實現醫療保險業健康快速的發展。

本文結合我國醫療保險欺詐監管現狀，提出了加強核保審查，制定懲罰措施；建立交流平臺，制定定價規則；加強行政監管，維護司法公平；構建法律體系，完善監管依據四個監管建議，對完善我國醫療保險欺詐監管體系具有理論指導意義。

但目前我國國情、社會文化等因素仍在阻礙醫療保險欺詐監管體系的實際構建。因此，如何在本文研究的基礎上進一步改變醫療保險行業的現狀，實現對醫療保險欺詐實際有效的監管，以杜絕醫療保險欺詐事件的發生仍有待探索。