淺析耳針對室上性心動過速的研究概況

馬賢驥，何文錦，祁志峰，彭杰

（重慶市中醫院心血管內科，重慶 400010）

在過去10 年中， 心血管疾病 （Cardiac Vascular Disease，CVD）已成為我國患病率高、住院率高、經濟負擔重、預后差的疾病之一，且是單一的最大的死亡原因[1]。 心血管疾病大致可以分為血管性心臟病、結構性心臟病、心肌病、心律失常等，心律失常通常伴隨其他類型心臟疾病同時出現，也可見單一發生，且發病率越來越高。 臨床上我們可以根據發病時心室率快慢分為快速性心律失常、緩慢性心律失常，在快速性心律失常中又可根據發病時QRS 波時限， 分為寬QRS波心動過速、窄QRS 波心動過速，其中窄QRS 波心動過速又可分為竇房折返性心動過速（SANRT）、房性心動過速（AT）、房室折返性心動過速（AVRT）、房室結折返性心動過速（AVNRT）、心房顫動、房撲等，因通過普通心電圖對SANRT、AT、AVRT、AVNRT 難以鑒別，故通稱為室上性心動過速（Superventricular Tachycardia，SVT）[1]。

心臟傳導系統包括竇房結（Sinoatrial Node）、房室結（Atrio-ventricular Node）、希 氏 束（Atrio-ventricular Bundle）、 左右束支 （Bundle Branch）、 浦肯野纖維（Purkinjes Fibre），其中室上性心律失常的病變部位多發生在希氏束以上，發生機制大致可以分為自律性異常、折返通路異常或者兩者均有異常[1]。 目前治療室上性心動過速的方法可以分為神經刺激、 藥物治療、電療法等，其中神經刺激是一種簡單、安全、高效的方法，近年來有大量關于神經刺激方法的研究，其中頸動脈竇按摩法、壓迫眼球、Valsalva 動作、改良Valsalva動作、壓腹法、中醫針灸療法等方法均取得了不錯的療效[1]。 中醫針灸療法（Acupuncture and moxibustion）大致分為穴位注射法、穴位針刺法、穴位埋線法、穴位帖敷法等， 其中穴位針刺法是針灸療法中最基礎、最有效的方法之一，但因體表穴位繁多、取穴及針刺需要專業人員進行、操作時需要針刺等，故具有一定的局限性，而耳部穴位可以通過耳穴壓豆、耳穴皮內針、耳穴針刺等療法，具有取穴簡單、操作簡單、風險小、并發癥少、患者痛苦小等特點。 以下筆者通過對心臟傳導系統神經調節、心律失常研究進展、針灸治療療效等方面進行綜述和分析，探索耳部穴位針刺療法治療室上性心動過速的作用機理。

1 心臟傳導系統神經調節

心臟傳導系統主要分為竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支、浦肯野纖維[1]。 竇房結、房室結均有豐富的迷走神經和交感神經支配，神經遞質通過刺激β 腎上腺素能和毒蕈堿受體來調整竇房結的放電頻率[2]。支配竇房結和房室結的迷走神經（Vagus Nerve）纖維于上腔靜脈—主動脈根部的脂肪墊， 交感神經（Sympathetic Nerves）心室內途徑一般隨冠狀動脈行走。 迷走神經的負性變時作用是通過乙酰膽堿（Acetylcholine，Ach）結合并激活毒蕈堿受體，影響K 離子流（Ik（Acb、Ado））；交感神經末梢釋放受體激動劑結合于受體時， 通過β 腎上腺能激活途徑， 導致細胞內cAMP 水平升高，而影響L 型鈣離子流（ICaL）。 其中要注意的是，心臟內外、左右、房室各部的神經分布并不是平均分布的，如右側交感神經和迷走神經影響竇房結多于房室結，而左側交感神經和迷走神經影響房室結多于竇房結；刺激右側頸部迷走神經首先減慢竇房結發放頻率，而刺激左側迷走神經首先延長房室結傳導時間和不應期；刺激迷走神經可以減慢竇房結內傳導，直到發生結內傳導阻滯。 右側交感神經主要縮短心室前部的不應期，左側交感神經主要影響心室的后部表面。 交感—副交感神經之間存在拮抗作用，交感神經末梢釋放神經肽Y 可以抑制心臟迷走效應，迷走神經通過抑制cAMP 誘導的心臟蛋白質磷酸化而調變心交感活動，同時迷走神經通過突觸前或突觸后部位調節去甲腎上腺素釋放量；心臟對短暫迷走爆發的反應快、消散也快，而對交感刺激的反應和消散都較慢。

2 心律失常研究進展

在神經系統解剖學中耳廓具有來自頸叢神經和腦神經的迷走神經分支以及隨頸外動脈而來的交感神經分支， 在耳郭皮膚中分布有各種神經感受器，而且耳郭是迷走神經在人體體表唯一的分布區[3]。 內臟運動神經中的副交感纖維多數來源于迷走神經，迷走神經下節和交感神經節是內臟運動神經控制內臟功能活動的交通要道。 下丘腦旁核（Paraventricular Nucleus） 是心血管系統活動調節的重要核團， 延髓（Medulla Oblongata）是心血管活動的基本調節中樞[4]。針灸刺激通過調節植物神經系統進而影響心臟電活動、糾正心律失常。 針灸刺激調節心血管系統的關鍵位于中樞—延髓外側的心血管神經元，由刺激引起的傳入沖動促進腦內阿片樣物質釋放， 抑制交感神經活性，使心臟交感神經活性降低、兒茶酚胺釋放減少[5]。穴位針刺治療可以刺激脊髓側角交感神經引起心律失常，又可以抑制病理性傳入沖動、糾正心律失常。 交感神經興奮直接引起兒茶酚胺類物質釋放增多，激活GS/AC 通路，提高環磷腺苷水平，使細胞膜上L 型Ca離子通道磷酸化，Ca2+通透性增高和內流增加，進而使心肌細胞自律性增加、引起心律失常發作[6]。 電針預治療對心肌缺血的保護作用，主要是通過反復興奮交感神經，刺激作用于β1-AR 信號轉導系統的各個站點，導致β1-AR 蛋白水平下調和“脫敏”效應，而β1-AR蛋白水平下調可以使其相偶聯G 蛋白水平亦有所下降，同時環磷腺苷含量的下降，從而降低因缺血導致的心肌細胞內Ca2+的超載等損害， 賦予心肌對其以后較長時間缺血性損失的耐受，從而起到抗心肌缺血的保護作用[7]。 在動物實驗中，發現電針刺激快速性心律失常的大鼠可以使心肌組織內Gi2mRNA 降低、Gi3mRNA 增加，使心律及心率趨于正常[8]。 同時，針刺治療對心臟局部也有調節：調整心肌動作電位、抑制心肌細胞內鈣振蕩的發生、 調整cAMP/cGMP、Gsa 蛋白表達、調節心血管活性物質，如血漿兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ、血管活性腸肽、一氧化氮含量（NO）/一氧化氮合酶（NOS）[9]。

心的主要生理功能是主血脈，主藏神，心在體合脈，其華在面，在竅為舌，在志為喜，在液為汗，心在五行屬火，為陽中之陽，與自然界夏氣相通應[10]。 心主血脈主藏神，起著主宰人體整個生命活動的作用，故稱心為“君主之官”“五臟六腑之大主”。 當心受到邪氣的侵襲， 必然會導致上述生理功能發生障礙，《靈樞·本臟》中提到“心為君主之官，神明出焉，外邪犯心，心包代心受之”， 故心臟疾病可以通過治療心包而達到疾病愈合的目的[10]。 從心及心包分別發出手厥陰心包經（Pericardium Meridian，PC）、手少陰心經（Heart meridian，HT），手厥陰心包經[10]在《靈樞·經脈》中提到：“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦；其支者，循胸出脅，下腋三寸，上抵腋下，循臑內，行太陰、少陰之間，入肘中，下循臂，行兩筋之間，入掌中，循中指，出其端；其支者，別掌中，循小指次指出其端。”；手厥陰心包經之經別[10]在《靈樞·經別》中提到：“手心主之正，別下淵腋三寸，入胸中，別屬三焦，出循喉嚨，出耳后，合少陽完骨之下”。 由此可知，陰經的經別常常分布于頭面部的五竅，且合于陽經的經別。 氣、血、津液的物質流通發生于經脈之中，氣血津液的正常運行是機體的根本，當機體處于病理狀態時必然會導致氣血津液運行不暢， 進而產生病癥，針灸治療正是通過局部的刺激，而使氣血津液重新恢復正常的運行、調節機體臟腑功能。進而為耳針療法治療各個臟腑的疾病提供理論依據。 已有相關的實驗研究表明，針刺手厥陰心包經穴對心肌細胞有保護作用[11]，其作用機制可能是通過改善心血管功能、改善血液循環等；同時對心肌電生理特性有影響，如針刺能增加正常心臟的室顫閾值，針刺能降低心肌缺血時除極后電位和心律不齊的發生概率。

3 針灸治療療效

已有大量的學者，通過模擬動物實驗、臨床療效觀察發現針灸治療對心律失常具有一定作用。尤行宏[12]等通過針刺氯化鋇所致的室性心律失常模型大鼠，發現頭針對室性心律失常有顯著的緩解作用。 高俊虹[13]等通過針刺預治療降低缺血再灌注性損傷所引發的心律失常的發生率。 胡泊[14]等發現針刺“內關”可以抑制性G 蛋白I（Gi）、激動性G 蛋白S（Gs），從而改善緩慢性心律失常。 王華[15]等通過觀察內關穴在電針刺激5min 后心率變異性的變化，發現血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素及腎上腺素均顯著降低，其可能是抑制了交感—腎上腺髓質系統活性。 在電針治療缺血性心律失常時檢測到血漿NO 含量和cNOS 活性顯著升高、而iNOS 活性明顯降低[16]；溫針灸在治療缺血性心律失常可以縮短復律時間、 降低心率變異性， 改善變異的QRS 波形[17]；間接證明了針灸預治療可以使心肌細胞電活動趨于穩定，減輕心肌缺血再灌注損傷，進而達到防止心律失常發生的作用。 胡利民[18]等采用Ca2+選擇性針型電極針刺內關， 發現心包經上的Ca2+濃度呈勺型變化，且30 min 內不能恢復至原有水平。 心肌缺血時細胞內cAMP 含量和cAMP/cGMP 比值明顯增高，針刺心包經可抑制cAMP 分泌、使心肌細胞內的cAMP/cGMP 比值維持相對穩定[19]。 因缺血的心肌細胞中ATP、ADP 明顯降低，極易形成電紊亂，而電針后明顯減輕了這種現象[20]。 電針刺激內關穴可以降低心肌組織中SOD、MDA 的含量[21]，而刺激郄門增加NO 及NOS 的釋放[22]，從而發揮對心律失常的防治作用。大鼠心肌細胞急性缺血時，心室肌細胞靜息電位、動作電位振幅、 動作電位0 相除極化最大速率均明顯減少，而動作電位時程明顯延長，刺激心包經能緩解細胞電活動變化[23]。

心率變異性（Heart Rate Variability，HRV）是指瞬時心率或瞬時心動周期的變化性，HRV 中時域和頻域的各參數均由竇性心搏間期的變化計算而來，兩者均由竇房結所發沖動決定的，而竇房結受到交感和副交感神經的共同支配。 因此，心率變異性反映自主神經系統活性，是定量評估的客觀指標[24]。 Kurono Y[25]等發現針刺可以增加心臟迷走神經活性、降低心率，使心率變異性下降， 同時針刺可以改善自主神經活性、調節大腦功能。Litscher[26]等發現針刺初期及行針后HRV值顯著降低，而針刺后期及出針后HRV 值顯著增加。Sparrow[27]等在治療高血壓患者過程中發現部分患者HRV 值增加，同時伴隨血壓的下降，且一定程度上隨時間的推移而優化壓力水平。 針刺內關穴可以提高交感神經興奮性，增加兒茶酚胺釋放，但反復多次刺激可以減低β-腎上腺素受體的敏感性，從而賦予心肌對缺血或再灌注性損傷的耐受性[28]。 許宏珂[29]等治療陣發性室上性心動過速時主穴取內關、神門、膻中，氣虛加心腧、巨闕，血虛者加足三里、脾腧，痰火加豐隆，瘀血加血海。紀昌義[30]等采用內關穴直刺、巨闕穴向下斜刺， 每分鐘行針1 次、6 次為1 療程、3 次/d、5 min/次、共治療3 d，經治療后患者心率、心律及癥狀均好轉。

4 小結及展望

心律失常屬于中醫學的“心悸”范疇，歷代中醫醫家在長期的臨床實踐過程中積累了大量的寶貴經驗。針灸治療心律失常常常取手厥陰、 少陰經穴為主，并隨證配穴，對于快速性心律失常，針刺有著良好的治療效果，但對于傳導阻滯、慢性心律失常等療效不佳。從根本上說針灸療法屬于物理刺激方法之一，針灸刺激機體腧穴對多靶點和多環節產生調節，進而達到激發經絡之氣、調節陰陽、治療疾病的目的。 從現代醫學角度來看，針灸療法啟動機體內在調節能力、內源性保護機制，提高機體抗病與應變能力，又不造成組織器官損傷或機體功能代謝障礙等不良反應，對潛隱性功能紊亂進行調整， 減輕或抵抗隨后疾病的損害，延緩組織器官退行性改變， 提高機體抵抗與應變能力。已知下丘腦室旁核、 延髓是心血管系統活動調節中樞，針刺時可通過脊髓側角交感神經將沖動傳入下丘腦室旁核，同時在脊髓等處抑制內臟器官病理性傳入沖動，促使釋放阿片樣物質，交感神經活性降低、兒茶酚胺釋放減少，糾正某些心律失常。 通過分析上述文獻發現，針灸治療對于快速性心律失常有積極臨床效果，能降低疾病發生率、嚴重性、死亡率等，而耳穴針灸療法屬于針灸的一類，其可能會成為心律失常療法研究的新方向，其機制、療效均有待于進一步探索。