關(guān)于如何施行病案規(guī)范化管理的研究

王旭東 王 晶 楊 敏

（1.棗莊市立醫(yī)院，山東 棗莊 277100；2.滕州市中心人民醫(yī)院，山東 滕州 277500）

目前，我國醫(yī)院管理已經(jīng)向科學化、現(xiàn)代化、規(guī)范化管理方向發(fā)展，更是醫(yī)院檔案管理中的重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)院工作中，病案簡單來說就是醫(yī)生記錄患者疾病診療整個過程的文件。病案是客觀、完整、真實、連續(xù)地記錄患者病情變化、診療過程、治療效果和最終情況的文件。它既是醫(yī)療、教學、科研的基礎(chǔ)，也是醫(yī)學的原始檔案。因此，怎樣客觀真實的將病案規(guī)范化管理是病案管理工作的關(guān)鍵。其次，隨著我國醫(yī)院醫(yī)療制度的不斷整改與完善，醫(yī)院的病案更應(yīng)做到規(guī)范化管理，如：要規(guī)范和制度化病歷回收、借閱、書寫、復印、歸檔等制度，從而促使病案管理能夠在新時期的發(fā)展下穩(wěn)定運行。

1 病案規(guī)范化管理的回收工作

應(yīng)加強對病案收回工作的重視，提升醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)和責任心，建立健全科學合理的病案回收方案，將崗位責任制充分落實。其次，在醫(yī)院工作中醫(yī)生與護士應(yīng)共同查閱病案，以免出現(xiàn)紕漏，從而保障病案不出現(xiàn)漏洞，保障病案的準確性和真實性。

2 病案規(guī)范化管理的復印工作

在進行復印病歷資料工作時，應(yīng)嚴格審核申請人。病案人員核實申請人有效身份后，將所需病歷資料復印。申請人核對復印的病歷資料后，由病案室在復印件上加蓋證明印章，并收取固定費用。病歷資料是一種記錄客觀實在、具有準確性與真實性的信息。因此，怎樣將病案規(guī)范化管理做到完整、科學、方便、合理、快捷，是擺在病案管理者面前的一個緊迫的問題。

3 病案規(guī)范化管理的計算機管理

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理條例實施細則》制度規(guī)定，在醫(yī)院存入的病歷資料不得在30年以內(nèi)刪除。因此，病案人員可以借助計算機系統(tǒng)將恢復后的病案首頁輸入并進行整理，從而實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的計算機化管理，直接檢索所需病歷，快速提取所需病歷，節(jié)約費用，從而提高工作效率，促使病案規(guī)范化管理順利實施。

4 完善病案查閱規(guī)范化管理

病案資料對于醫(yī)院來說非常重要，病案資料需要入庫和儲存，病案資料一旦入庫就要進行嚴格的管理和保存，如果中間環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，后果是難以想象的，病案的查閱要通過相應(yīng)的規(guī)定，不是正在治療的醫(yī)務(wù)人員沒有資格對病患的資料查閱，任何機構(gòu)和個人都沒有權(quán)利對病患的病案進行查閱。病案資料的重要性也決定了當前各大醫(yī)院應(yīng)該制定相應(yīng)的借閱制度，沒有制度的約束，病案的管理難以順利的開展，各大醫(yī)院應(yīng)從以下幾個方面進行著手：第一，相關(guān)醫(yī)護人員要通過胸牌等標識進行借閱，實習的醫(yī)務(wù)人員和進修人員不得借閱病案，另外，其他醫(yī)護人員也要經(jīng)過相應(yīng)的管理者同意之后才能進行借閱，病案資料不允許帶出查閱室，同時也不可以私自進行挪用。對于教學方面的需要，必須要有書面材料進行佐證，做好登記工作，一般外借的時間為三天左右，超過三天以上的，還需要繼續(xù)進行續(xù)借。

5 完善病案內(nèi)容書寫規(guī)范化管理

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷規(guī)范，病案規(guī)范化越來越重要，病案規(guī)范化在一定程度上相當于病案內(nèi)容的標準化。近些年，雖然醫(yī)院對病案的填寫都有一定的標準，但是在實際的工作中還存在一定的問題，在實際的病案填寫中存在一些漏洞。通過相關(guān)表明：病案記錄中存在許多的問題，主要包括：病案的填寫不夠完善，特別是首頁的填寫不夠完整，對于診斷的名稱缺乏準確性。第二，有些醫(yī)護人員由于工作疏忽、不認真，病案的填寫會出現(xiàn)空白項和漏項。第三，具體的病案缺乏相應(yīng)的診斷標準和依據(jù)。第四，當前各大醫(yī)院的病案記錄沒有相應(yīng)的標準，內(nèi)容大致相同，沒有規(guī)范性，內(nèi)容比較空洞，沒有實質(zhì)性的內(nèi)容。第五，在病案的記錄中容易出現(xiàn)混淆、模棱兩可的現(xiàn)象，甚至對于病患的身份特征都記錄不清，還會出現(xiàn)錯別字和日期混亂等現(xiàn)象的發(fā)生。通過以上這些內(nèi)容我們可以知道：當前病案的規(guī)范化管理方面存在許多問題，在醫(yī)療行業(yè)中缺少科學、有效的配套標準。另外一方面，醫(yī)療行業(yè)是一個綜合性的學科，是由不同學科的知識融合在一起的學科，面對的服務(wù)對象是廣泛的，同時具有差異性的，醫(yī)師具有不同看診方式，每個人具有不同的特點，面對的病患千差萬別，這些都會在一定程度上增加病案內(nèi)容標準化的難度和特殊化，面對這樣的形式要從以下幾個方面著手：第一，與國際進行接軌，借鑒國外先進的經(jīng)驗，使病案診斷更加的標準化和規(guī)范化，對疾病實現(xiàn)標準化的管理。第二，應(yīng)積極的應(yīng)用計算機技術(shù)，將計算機技術(shù)應(yīng)用在病案診斷管理的各個環(huán)節(jié)。第三，在醫(yī)院中具有很多的科室和診室，因此，必須編制規(guī)范化的表格、表單，將病案的文字敘述變?yōu)樘顚懜袷剑ㄟ^這樣的方式就可以從根本上解決病案雜亂無章的現(xiàn)象出現(xiàn)，也為病案計算機管理創(chuàng)造了條件。

6 結(jié)束語

通過以上我們可知：病案管理是一項科學的系統(tǒng)管理，涉及面廣，因此病案管理的規(guī)范化更為復雜。將規(guī)范的病案管理局限于病案室是片面的。病案室是整個病案管理環(huán)節(jié)的最后一個部分，因此，病案管理不止局限于病案局，應(yīng)分布到各個部分，嚴格監(jiān)督管理，最大限度地提高病案利用率。病案是患者住院醫(yī)療期間重要記錄，是評價一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)、管理水平的重要信息，更是保護患者合法權(quán)益的重要證據(jù)。因此，加強病案規(guī)范化管理，提高病案規(guī)范化管理內(nèi)容和質(zhì)量，提升病案工作效率水平，從而促使醫(yī)院能夠更好的發(fā)展。本篇文章講述的是：關(guān)于如何施行病案規(guī)范化管理的研究，其中包括：病案規(guī)范化管理的回收工作、病案規(guī)范化管理的復印工作、病案規(guī)范化管理的計算機管理、完善病案內(nèi)容書寫規(guī)范化管理等，希望以上內(nèi)容能對讀者有所幫助。