某醫院藥占比管控下的合理用藥情況分析

郝慧慧 丁傳華 韓秀媛 李漢高（濰坊醫學院附屬醫院濰坊261000）

合理用藥是指為了滿足治療需求，要求患者接受療程正規、價格合理的藥物[1]。藥品的不合理使用會使有限的藥物資源被無故浪費，增加經濟負擔，引發嚴重的藥源性事件。藥占比可間接反映醫院的整體用藥水平，是三級綜合醫院評審標準中合理用藥監測指標之一，也是衡量醫院綜合管理能力的重要指標[2-3]。故降低藥占比是促進合理用藥的重要手段。為保證臨床用藥和藥物治療效果，促進全院人員合理用藥，提高醫院用藥水平，我院藥學部運用PDCA循環質量管理工具對藥占比進行控制，促進合理用藥。

1 材料與方法

1.1 數據來源：數據來源于該院信息統計室及病案室，對該院干預期間2017年、2018年各季度藥品管理數據進行統計，包括藥品及輔助藥品總費用、該院總收入、藥占比及輔助藥品占比等。

1.2 PDCA實施具體方法

1.2.1 計劃階段：①現狀調查：該院近幾年藥占比分別為：2015年41.89%，2016年36.09%，2017年31.81%，一直未達到國家衛計委的要求（＜30%）。該院輔助用藥使用金額占所有藥品份額較大、無指征用藥情況明顯，聯合應用輔助用藥品種多。②原因分析：見魚骨圖。

1.2.2 執行階段：①完善制度建設，藥事管理有據可依。2018年開始醫院對藥占比加強重視，陸續出臺管理規定如《輔助用藥管理規定》《輔助用藥目錄》《基本藥物優先合理使用與監督考評管理辦法》《醫院輔助用藥、中藥注射劑臨床限量使用管理辦法》等文件。作出如下規定：醫院對月度周期內全院輔助用藥、中藥注射劑使用金額排名前10位藥品，下一月度實行減半限量使用；藥學部負責每月將本月全院需減半限量使用的藥品目錄、相應藥品各科室月度用藥限量及用量排序情況進行公示；對已經達到月度用藥限量的科室，如有特需病例用藥，須填寫超限量用藥審批單；對未經過審批，超量使用限量藥品的科室，超限量用藥金額從科室當月績效中扣除；對輔助用藥、中藥注射液藥品使用實行動態管理，根據上月使用情況動態調整。②加大對臨床科室的合理用藥知識的培訓力度。針對臨床科室的實際情況，實施培訓，使醫務人員對合理用藥知識更加熟悉；同時開展對患者的合理用藥宣教，逐漸改變患者“有病就得吃藥”的意識。③將輔助用藥合理應用納入臨床科室質控項目，科室主任為第一責任人。④由院領導對輔助用藥金額不合理增長的前10名科室主任進行約談。各科室主任對各自科室輔助用藥進行分析，并將在以后工作中加強關注，采取有效措施，在保證治療情況下進一步控制不合理增長。⑤醫院藥事管理與藥物治療學委員會負責對我院輔助用藥進行全程監督管理。⑥對超常預警藥物進行處方點評：該院處方醫囑點評小組對各科室醫師用藥合理性進行抽查點評；藥事管理與藥物治療學委員會對不合理用藥及時干預。對于月度監控發現的多次用量超常，且經處方醫囑點評小組點評后判定為不合理應用的科室和醫師，參照當月不合理使用金額的50%給予經濟處罰，并由職能部門、院領導對責任人約談，要求整改。第二次出現問題的，對科室或責任醫師給予暫停該品種使用權限3個月和當月給予使用金額50%的經濟處罰處理。同類性質問題第三次出現的，除給予以上處理意見，送我院紀委備案。

1.2.3 檢查階段：對藥占比不達標科室醫囑中藥物臨床使用情況進行專項檢査和評價，發現藥物不合理使用主要存在問題有：適應癥不適宜、聯合用藥不適宜、給藥途徑不適宜、重組用藥不適宜、藥物選擇不適宜、溶媒選擇不適。例如：某患者，女，臨床診斷肺惡性腫瘤、腔隙性腦梗死。患者無胸悶、憋氣、咳嗽、咳痰。用藥溴己新粉針、多索茶堿粉針，溴己新用于慢性支氣管炎及其他呼吸道疾病伴有黏痰，不易咳出者；多索茶堿用于支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎及其他支氣管痙攣引起的呼吸困難，兩藥屬于適應癥不適宜。又如，某患者，男，臨床診斷為肺惡性腫瘤、胸膜繼發惡性腫瘤、肺門淋巴結繼發惡性腫瘤、縱膈淋巴結繼發腫瘤、惡性胸腔積液、心包積液、腦缺血灶、肺大泡。同時使用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊和蘭索拉唑粉針兩種質子泵抑制藥。再如，某患者，男，臨床診斷為創傷性蛛網膜下腔出血、顱底骨折、額骨骨折、顱骨和面骨骨折、肋骨骨折、橈骨骨折、頭皮裂傷、創傷性濕肺、肺節結，同時使用溴己新粉針和溴己新葡萄糖注射液。

1.2.4 處理階段：①公示：藥學部每月通過反饋表及醫院公共郵箱、微信臨床藥物管理群、臨床藥物通訊公示臨床各科藥占比情況，每月5日前公布上個月藥占比情況。②反饋：每月不合理處方統計后，通過臨床藥物應用反饋表及由門診辦負責把不合理處方發放到各科室。③處方點評：醫院每季度召開藥事管理和藥物治療學委員會會議，會上通報不合理用藥情況，對不合理用藥以處方公開點評方式給予通報，并提出改進措施和要求。④績效：醫務處、質管部、藥學部聯合根據上月藥占比實際執行情況，進行動態調整輔助用藥和限量使用藥品數量。

2 結果

2.1 PDCA前后全年藥品收入及藥占比情況：該院通過信息科信息系統分別統計PDCA干預前后全院藥品收入及藥占比情況：2017年和2018年藥品金額分別是283073295.5元、276456981.568元，藥占比分別為31.81%、27.04%，同比下降4.77個百分點。

2.2 PDCA前后全院各季度藥占比情況：對2017年、2018年醫院每季度藥占比情況進行分析對比（見表1），由下表可以看出2018年較2017年各季度藥占比均呈下降的趨勢，與2017年相比分別下降5.22、4.82、5.96、3.07個百分點，差異有統計學意義（P=0.0006＜0.05）。

表1 2017年、2018年各季度藥占比情況

2.3 PDCA前后全年輔助藥品收入及占比情況：該院通過信息科信息系統分別統計PDCA干預前后全院輔助藥品收入及占比情況：2017年和2018年輔助藥品金額分別是25102511.92元、8301110.3元，輔助藥品占比分別為8.56%、3.14%，同比下降5.42個百分點。

2.4 PDCA前后全院各季度輔助藥品占比情況：對2017年、2018年醫院每季度輔助藥品占比情況進行分析對比（見表2），由下表可以看出2018年較2017年各季度藥占比均呈明顯下降的趨勢，與2017年相比分別下降8.07、8.30、5.56、2.43個百分點，差異有統計學意義（P=0.0051＜0.05）。

表2 2017年、2018年各季度輔助藥品占比情況

2.5 PDCA前后全院使用金額排名前10位輔助用藥臨床使用情況：對該院2017年和2018年使用金額排名前10位的輔助藥品進行對比結果如表3所示。PDCA實施后前10位的輔助藥品的使用金額、使用頻次及平均日費用，2018年總體均處于下降趨勢。2018年輔助藥品核糖核酸Ⅱ粉針、丹參川芎嗪注射液排名跌出前10名；胸腺五肽粉針、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉、腦苷肌肽注射液分別由第2、3、5名跌到第5、9、8名；奧拉西坦注射液雖仍居第1位，但銷售金額由525.2萬元下降到321.7萬元，DDDs由22844下降至14780，DDC由225.5元下降至217.7元；而前列地爾注射液2018年較2017年有所上升。

2.6 藥品限定日劑量（DDD）值以《中國藥典》（2015年版）規定的劑量為準，藥典未收載的藥品結合說明書及臨床實際而定。

3 討論

藥占比是醫療機構對所用藥品進行總量控制和醫療收入進行結構調整最重要的指標，對于促進醫院的良性持續發展起著積極的作用[5]。但單一的藥占比考核，可導致誤判和冤枉的特殊情況發生。所以該院在藥占比這一指標基礎上主要管控合理用藥，將合理用藥作為控制藥占比的重要因素之一，同時把降低藥占比的目的定為促進合理用藥，該院通過PDCA循環對藥占比進行管控，結果不僅藥占比得到降低，輔助藥物的使用占比也有大幅度下降，排名前十輔助藥品使用頻次及平均日費用均有所下降。作為PDCA這個質量管理工具，它的精髓就在于持續改進[6]。它的使用，對我院藥占比控制下促進合理用藥是相當成功的。

表3 2017～2018年使用金額排名前10位輔助用藥、DDDs、DDDC

在現行醫藥改革大趨勢及公立醫院推行藥品零加成的基礎上，降低藥占比推進合理用藥及輔助用藥管理方面還需繼續采取以下的管控措施，減輕負擔，緩解醫患關系。

以合理用藥為基礎，運用科學合理的管控模式，推行PDCA循環模式進行質量管理。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程。通過科學合理系統的管理措施，2018年我院藥占比全院完成值控制在30%以下，本著既要有效降低藥占比，又要保證治療效果的原則，二季度后對輔助用藥管理適度調整，使三、四季度藥占比略超二季度藥占比，但總體都符合低于30%的要求。

隨著公立醫院醫藥改革的不斷推進，打破了“以藥養醫”的傳統觀念，藥品零加成在社會上的關注度越來越高，讓患者切實感受到醫改益處，促進醫院的臨床藥事改革，對臨床用藥進行更加合理的規范，也使臨床藥師在臨床用藥指導和規范方面發揮更好的作用，促進合理用藥[7-9]。