抗血小板藥物在PCI圍手術期應用進展

張 彤（廣西賀州市人民醫院綜合內科 賀州 542899）

目前隨著生活條件的改善，冠心病的發生率呈逐年上升的趨勢。冠心病全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，主要是指冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化而引起血管狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧導致的心臟病，常因心肌缺血缺氧出現心慌胸悶、心律不齊、心絞痛等癥狀[1]。誘發冠心病的危險因素較多，主要包括三高、肥胖、不合理的生活方式以及缺乏體力活動等，且其急性發作常與季節變化、突然情緒波動、酗酒等密切相關，嚴重時危及生命。大量臨床研究指出，采用經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）冠心病，能恢復血流灌注，改善心肌供血，緩解心絞痛等臨床癥狀[2-4]。

PCI術是指經心導管技術疏通狹窄堵塞的冠脈血管，以起到改善心肌供血的治療方法。對存在溶栓禁忌的嚴重冠心病患者，PCI術是緩解癥狀的最有效措施之一，但在術后易出現支架內血栓形成、冠狀動脈急性堵塞等心血管不良事件。有研究指出，對行PCI術的圍術期給予抗血小板藥物治療，能有效降低心血管不良事件發生的危險性[5]。抗血小板藥物可抑制血小板的環氧化酶生長，從而可抑制血液凝固，降低支架內血栓形成等不良事件發生率。但在術中需給予靜脈肝素抗凝，圍術期需給予抗血小板藥物防止支架內血栓形成，極易導致出現圍術期出血并發癥[6]。應根據基本情況合理應用抗血小板藥物，降低發生血管出血的危險性，盡量做到防患于未然。本文主要總結抗血小板藥物在冠心病PCI圍術期的應用，旨在為冠心病PCI圍術期的藥物應用提供依據。

1 抗血小板治療

血小板是從骨髓成熟的聚合細胞胞漿解脫下來的小塊胞質，對機體的止血功能極為重要，當機體血管創傷失血時，血小板會迅速黏附于創傷處，經過復雜的生理反應產生凝血酶，使創口附近的纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，而纖維蛋白可使血小板聚集成團形成止血栓子，從而起到止血作用。有研究指出，血小板與血管內皮組織的形成密切相關，可保護血管內皮組織，參與內皮修復，具有抑制動脈粥樣硬化形成的作用[7]。

目前國內有報道指出，對PCI術圍術期給予抗血小板治療，能有效降低支架內血栓發生的危險性[8]?？寡“逅幬锸峭ㄟ^抑制血小板的環氧化酶生長，起到抑制血小板活化擴增、減緩血小板聚集速度的作用，從而可減少血液凝固。白艷艷等[9]研究指出，對冠心病給予抗血小板藥物治療，可明顯延長凝血酶原時間，降低血液凝固速度，改善動脈粥樣硬化程度。不同患者因對抗血小板藥物的反應性不同，導致出現出血事件的概率不同，對抗血小板藥物的抑制效果越低，發生出血事件的風險就越高。因此在應用抗血小板藥物時，應密切關注血小板反應性，盡量降低出血風險。

根據抗血小板藥物作用機理，可將其分為抑制血小板活化擴增類和抑制血小板聚集類藥物，抑制血小板活化擴增類藥物可通過抑制血小板增殖、分化、活化減少血栓的形成；抑制血小板聚集類藥物能夠抑制血小板黏附、聚集發揮治療作用。劉力榕等[10]報道指出，對行PCI術的圍術期給予抑制血小板活化擴增類和抑制血小板聚集類藥物治療，均可起到較好的臨床效果。

2 抑制血小板活化擴增的藥物

2.1 血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）抑制劑：TXA2是由血小板微粒體合成并釋放的一種具有強烈促進血管收縮和血小板聚集作用的生物活性物質，可促進血管收縮，并能激活血小板。在機體正常生理狀態下血漿TXA2含量增多會導致血小板聚集，并會造成血栓形成。

2.1.1 阿司匹林：阿司匹林是目前在抗血小板治療中應用最為廣泛的抗血小板藥物，主要通過抑制花生四烯酸環氧酶（COX）活性，阻斷TXA2的合成，從而發揮抗血小板的作用。阿司匹林在服用后1h即可達到峰值血藥濃度，主要在小腸上段吸收，并以結合代謝物和游離水楊酸從腎臟排泄。

2.2 二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）P2Y12受體拮抗劑：ADP存在于血小板細胞內的高密度顆粒內，血小板發生凝集反應后被釋放，ADP可通過血小板膜上的P2Y12受體影響血小板的生物學行為及性狀，從而可促進血小板作用，加速凝聚。李超等[11]研究指出，采用ADPP2Y12受體拮抗劑治療PCI術患者，能抑制血小板增殖、降低血小板生物活性，從而可有效降低心源性死亡、心絞痛復發等心血管不良事件發生率。

2.2.1 噻吩吡啶類

2.2.1.1 噻氯匹啶：噻氯匹啶為抗血小板黏附藥物，對ADP誘導的血小板聚集有較強的拮抗作用，可抑制血小板釋放，從而起到抗血小板作用。PCI術圍術期給予噻氯匹啶治療，能降低心絞痛復發率，并可減少急性支架內血栓的形成。

2.2.1.2 普拉格雷：普拉格雷是一種無活性的前體藥物，需經細胞色素酶的代謝轉化為活性代謝物，能夠不可逆地抑制血小板上的ADP受體結合，從而起到抗血小板作用。朱玉江等[12]報道指出，普拉格雷比氯吡格雷有更強的抗血小板作用，且起效較快。普拉格雷具有較好的前體藥物至活性代謝物轉化率，并且具有較高的生物利用度，起效較快，能夠降低個體間生物利用度不同引起的療效差異。

2.2.2 非噻吩吡啶類

2.2.2.1 替卡格雷：替卡格雷是具有選擇性的小分子抗血小板藥物，可起到較好的抗凝作用。有研究指出，替卡格雷對ADP引起的血小板聚集有明顯的抑制作用，且PCI術后在口服替卡格雷后起效較快，能有效改善臨床癥狀。

2.2.2.2 坎格雷羅：坎格雷羅是首個可逆性的ADP受體拮抗劑，具有較強的抗血小板作用，但不會明顯增加出血發生率。鄭剛等[13]研究指出，相比其他抗血小板藥物，坎格雷羅可顯著減少圍術期支架內血栓的發生，并且不會增加嚴重出血的風險。

2.2.2.3 替格瑞洛：替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，可與血小板可逆性結合，且在停藥后不會影響血小板的生物活性，主要是通過抑制ADP途徑介導的血小板聚集起到抗血小板作用，能夠改善冠脈血流，預防血栓形成。

2.3 凝血酶受體拮抗劑：凝血酶又可稱為凝血因子，是機體發生凝血的最終產物。無論是外源性凝血反應還是內源性凝血途徑，都會激活凝血酶，發揮凝血作用。Vorapaxa為莫克公司研發的血小板蛋白酶活化受體拮抗劑，可有效減少缺血性卒中的發生，并能降低冠心病發生的危險性；Atopaxar是口服的可逆性凝血酶受體拮抗劑，冠心病患者在服用Atopaxar后明顯改善心肌血流灌注。朱洪斌等[14]對PCI術圍術期給予Vorapaxa治療，證實了該藥物會降低支架內血栓的形成。

3 抑制血小板聚集的藥物

3.1 血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）lIb/Ⅲa受體抑制劑

3.1.1 阿西單抗：阿西單抗是一種生物藥品制劑，可選擇性地阻斷血小板GPlIb/Ⅲa受體，抑制纖維蛋白原、纖維蛋白結合素與激活的血小板結合。臨床上在PCI術后使用阿西單抗作為輔助治療，可降低血管堵塞的危險性。但有研究表明，阿西單抗具有潛在的免疫原性，易產生過敏反應，且會增加出血風險[15]。

3.1.2 替羅非班：替羅非班是常用的抗心絞痛藥物，是一種血小板受體GPlIb/Ⅲa高選擇性拮抗劑，可與GPlIb/Ⅲa受體結合，競爭性阻斷纖維蛋白原與血小板受體結合，能夠抑制血小板活化反應。梁亞君等[16]研究指出，采用替羅非班治療PCI術后，能降低血小板介導的血栓形成率，對血小板聚集的抑制作用與劑量有關，抑制作用是可逆的，在停藥后血小板的聚集功能恢復。

3.2 磷酸二酯酶抑制劑

3.2.1 雙嘧達莫：有研究指出，雙嘧達莫應用于PCI圍術期，可擴張管狀血管，促進側支循環[17]。雙嘧達莫在心血管科室常用于冠心病的抗血小板凝聚，可減輕冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度，降低缺血性卒中的發生率。雙嘧達莫高劑量時可抑制血小板釋放，低劑量時可抑制血小板聚集。其治療時出現的不良反應也與其劑量有關，治療劑量內不良反應輕且短暫，但長期服用會出現頭暈、頭痛等不良反應。

3.2.2 西洛他唑：西洛他唑是一種抗血小板聚集且能夠擴張動脈血管的藥物，是動脈硬化常用的治療藥物，能夠延緩動脈硬化的進展，改善臨床癥狀。倪楚民等[18]對行PCI治療的術前給予西洛他唑治療，證實該藥物能降低血脂水平，減少心血管不良事件的發生。

4 抗血小板禁忌癥

大量研究表明，抗血小板藥物能預防PCI術后支架內血栓形成，但也會增加出血風險[19-20]。嚴重控制不佳的高血壓患者，在服用抗血小板藥物后會增加出現出血性卒中的風險；活動性消化不良患者長期服用抗血小板藥物后會增加消化道出血風險；妊娠期、先兆流產服用抗血小板藥物會導致流產的風險增加，如患者伴有出血性疾病或活動性消化不良、嚴重高血壓，應禁止使用抗血小板藥物治療。

5 不良反應

朱國騰等[21]研究指出，長期服用抗血小板藥物會出現胃腸道不適和消化道出血等不良反應，少數還可發生哮喘、蕁麻疹等過敏反應。在進行抗血小板治療時盡量避免同時使用非甾體類抗炎藥物。孫佳玉等[22]報道指出，布洛芬可直接影響阿司匹林等藥物的抗血小板作用，降低保護心臟及預防中風的作用。在PCI術圍術期采用抗血小板藥物治療時，出血危險性與劑量呈正相關，因此給予抗血小板藥物治療時，應嚴格控制劑量，盡量少與其他抗血小板和抗凝藥物聯合用藥，否則會增加出血危險。

6 總結

在PCI術圍術期應用抗血小板藥物治療，可預防支架內血栓形成等不良心血管事件，但在抑制血栓形成的同時又會增加出血風險。因此在進行PCI圍術期抗血小板藥物治療時，應即時檢測血小板反應性，力求在降低血栓性事件發生的同時，能夠控制出血風險，以降低出現動脈出血的危險。