參芪附子湯治療陽(yáng)虛血瘀證心腎綜合征47例臨床觀察

黃方斌

安吉縣中醫(yī)醫(yī)院 浙江 安吉313300

本研究觀察了參芪附子湯治療陽(yáng)虛血瘀證心腎綜合征（CRS）的療效及對(duì)患者心、腎功能的影響，以為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018 年4 月～2019 年3 月在我院住院治療的CRS患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組各47 例。其中觀察組男28 例，女19例；年齡42～78 歲，平均65.72±7.24 歲；病程3～18年，平均15.61±3.68 年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組男31例，女16例；年齡41～78歲，平均65.40±7.58歲；病程3～20 年，平均15.93±3.72 年；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)26 例，Ⅳ級(jí)4 例。兩組患者一般資料均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭診斷按照NYHA 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；伴不同程度腎損害，腎小球?yàn)V過率（GFR）＜90ml/min。CRS 陽(yáng)虛血瘀證辨證根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002 版）[1]擬訂，主癥：胸悶或胸痛，水腫，疲乏無力，腰膝酸軟；次癥：心悸氣短，畏寒肢冷，兩顴黯紅，口唇紫黯；舌脈：舌體胖大，脈細(xì)澀或結(jié)代。凡具備主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 病例選擇：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～80 歲；③NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腎功能不全；②其他心血管疾病導(dǎo)致的心腎功能損害；③合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、自身免疫性系統(tǒng)疾??；④對(duì)研究藥物過敏者；⑤不配合治療者。

1.4 治療方法：對(duì)照組予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β 受體阻滯劑、擴(kuò)張血管藥物以及強(qiáng)心藥物等西藥治療。觀察組加服參芪附子湯治療，方藥組成：黃芪30g，人參、附子、茯苓各15g，淫羊藿、山萸肉、桃仁、川芎、白術(shù)各12g，紅花、葶藶子各10g，地龍、甘草各6g。每日1劑，煎2次，取汁300ml，分早晚2次服用。兩組均連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)：①臨床療效：顯效為治療后患者的臨床癥狀、體征完全或基本消失，心功能改善2級(jí)及以上；有效為治療后患者的臨床癥狀及體征均有明顯改善，心功能改善1級(jí)；無效為治療后患者的臨床癥狀及體征無變化或進(jìn)行性惡化。②中醫(yī)癥候積分：主要包括胸悶、胸痛、心悸氣短、畏寒肢冷等，據(jù)嚴(yán)重程度為無癥狀、輕度、中度、重度，分別計(jì)分為0、2、4、6 分。③心功能指標(biāo)：血清N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及每搏輸出量（SV）。④腎功能指標(biāo)：血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及腎小球?yàn)V過率（GFR）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件中的χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組患者的總有效率為93.62%，明顯高于對(duì)照組的76.60%，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較：兩組患者治療前的中醫(yī)癥候積分比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組患者胸悶、胸痛、心悸氣短、畏寒肢冷等中醫(yī)癥候積分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較：兩組患者治療前的心功能指標(biāo)比較，差異無顯著性（P＞0.05）；治療后兩組患者血清NT-proBNP 水平顯著降低（P＜0.05），LVEF、SV 均顯著升高（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較：兩組患者治療前的腎功能指標(biāo)比較，差異無顯著性（P＞0.05）；治療后兩組患者血清BUN、Cr 水平均顯著降低（P＜0.05），GFR 顯著升高（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，※P＜0.05。

組別 例數(shù)觀察組 47對(duì)照組 47時(shí)間治療前治療后治療前治療后胸悶4.52±0.74 1.86±0.31*※4.31±0.63 2.65±0.40*胸痛4.24±0.57 1.39±0.29*※3.92±0.53 2.27±0.36*心悸氣短4.67±0.68 1.54±0.37*※4.52±0.67 2.78±0.42*畏寒肢冷3.71±0.58 1.28±0.26*※3.85±0.52 2.04±0.33*

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，※P＜0.05。

組別 例數(shù)觀察組 47對(duì)照組 47時(shí)間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（ng/L）2362.76±315.64 743.49±129.86*※2347.80±360.72 1205.31±271.23*LVEF（ng/L）38.27±4.21 46.32±4.52*※37.96±4.14 41.25±4.60*SV（ml）47.58±5.86 62.34±7.25*※46.64±5.90 55.63±6.78*

表4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，※P＜0.05。

組別 例數(shù)觀察組 47對(duì)照組 47組別治療前治療后治療前治療后BUN（μmol/L）14.14±2.56 6.36±1.72*※13.72±2.70 9.24±2.16*Cr（μmol/L）275.81±83.70 98.92±24.30*※267.37±86.49 154.62±27.82*GFR（ml/min）53.89±5.47 67.30±6.25*※54.20±5.32 59.35±6.06*

3 體會(huì)

中醫(yī)學(xué)并無“心腎綜合征”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“水氣病”“心悸”“虛勞”“喘促”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要的病因病機(jī)是由于心臟屬火，主血脈，腎臟屬水，主津液，兩臟相互資助又相互制約[2]。CRS患者由于心腎陽(yáng)虛，血脈失其溫養(yǎng)，進(jìn)而血液運(yùn)行無力，水液氣化失常，終致瘀血、水飲停聚等。該病以心陽(yáng)虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)，治療當(dāng)以益氣溫陽(yáng)、活血利水為原則。

筆者采用參芪附子湯治療CRS 陽(yáng)虛血瘀證患者，方中黃芪、人參大補(bǔ)元?dú)猓仃?yáng)固表，附子溫腎壯陽(yáng)、化氣利水，與益氣藥合用，使氣血運(yùn)行更加暢通，三者共為君藥；淫羊藿、山萸肉為滋補(bǔ)腎陽(yáng)之品，具有溫腎助陽(yáng)、化氣行水之功，共為臣藥；桃仁、紅花、地龍為佐藥，活血化瘀，溫經(jīng)通脈；川芎祛瘀止痛，扶助正氣；茯苓、白術(shù)健脾利濕，淡滲利水；葶藶子行水消腫；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏溫陽(yáng)益氣、活血化瘀、利水消腫之功。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組的總有效率顯著升高，中醫(yī)癥候積分明顯降低。說明參芪附子湯對(duì)CRS陽(yáng)虛血瘀證患者有很好的臨床療效，能夠明顯緩解患者的臨床癥狀。

B 型利鈉鈦（BNP）是主要由心室分泌的心肌激素，在左心室功能不全時(shí)快速釋放入血，其水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)。與BNP 相比，NT-proBNP 穩(wěn)定性好，半衰期較長(zhǎng)，是診斷心力衰竭、評(píng)估療效和預(yù)后的重要指標(biāo)。LVEF 是評(píng)價(jià)心功能的重要指標(biāo)，還可以反應(yīng)CHF 患者的預(yù)后，SV 可以反映心肌收縮力及前后負(fù)荷的情況。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，治療后觀察組患者血清NT-proBNP水平明顯降低，LVEF、SV均明顯升高。說明參芪附子湯能夠明顯改善CRS 陽(yáng)虛血瘀證患者的心功能。心衰患者多伴有腎功能損傷，其中GFR＜60ml/min者可達(dá)20%～67%[3]。Scr和BUN是評(píng)定腎功能最常用的檢查指標(biāo)，而GFR則是判斷腎小球?yàn)V過能力強(qiáng)弱的直接指標(biāo)。與對(duì)照組患者相比，治療后觀察組患者BUN、Cr水平均明顯降低，GFR 明顯升高。說明參芪附子湯能夠明顯改善CRS陽(yáng)虛血瘀證患者的腎功能。