漸進式康復護理對帕金森病患者認知功能及生活質量的影響

馮孝清，田自菊，黃巧莉

巫山縣人民醫院神經內科1、創建辦2，重慶 404700

帕金森病是臨床上較為常見的中樞神經系統疾病，患者以慢性進行性運動障礙為主要特點，在中老年人群中較為多發，有數據顯示，有40%左右的患者在疾病早期便可出現不同程度的認知功能損傷，不僅進一步影響運動功能，還降低了患者的生活質量，增加患者及其家庭的負擔[1-2]。藥物治療在緩解病情中可取得一定效果，但單獨的藥物治療療效并不顯著，配合積極的康復訓練在提高預后中也十分重要。漸進式康復護理主要是以循序漸進為原則，對不同患者制定科學合理的康復訓練內容，近年來在骨折、乳腺癌等疾病中已取得滿意成效[3-4]。因此，本研究將漸進式康復護理用于帕金森病患者中，旨在分析該方式對患者認知功能和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年7月巫山縣人民醫院神經內科收治的100例帕金森病患者進行研究。納入標準：①符合帕金森病診斷標準[5]；②蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[6]＜26分。排除標準：①經過MRI檢查，排除由于腦腫瘤、腦梗死、腦炎、腦積水等誘發的腦部認知功能障礙；②近3個月內接受過相關康復治療或服用過膽堿酯酶抑制劑等藥物；③既往出現過精神疾病、認知功能障礙；④合并肌肉萎縮、椎體系統損傷、眼外肌麻痹、小腦功能障礙等；⑤無法配合康復護理。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院醫學倫理委員會批準后實施，患者家屬均簽署本知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 對照組給予常規藥物治療，根據病情給予鹽酸多奈哌齊、美多巴等藥物口服，醫護人員指導患者進行常規康復護理內容，包括步行、平衡、姿勢等動作的訓練，所有內容均以患者自愿原則，不要求訓練時間及頻率。觀察組在上述基礎上，聯合漸進式康復護理，主要步驟如下：(1)綜合評估病情，了解各個患者的不同認知功能及運動功能障礙程度，設計個體化的由簡單至復雜的康復訓練內容，在康復護理過程中，根據患者耐受情況適當調整訓練方案；(2)記憶力訓練，在日常治療空閑時間鼓勵患者多讀書讀報，閱讀完畢后指導患者復述內容，或利用數字卡片讓患者進行奇數、偶數排序，或由護理人員念一串數，讓患者復述或進行倒背，難度水平可逐漸增加，醫護人員及家屬多和患者進行溝通交流，幫助患者回憶往事并向他人復述，回憶內容由近期至遠期；(3)定向力訓練，內容包括時間、地點，在室內設置醒目的標志物，讓患者根據標志物確定自己所要去的地方及需要的物品，為降低患者辨認環境的難度，室內物品的擺設盡量不移動位置，室內放置日歷，提醒患者日期，幫助患者逐漸樹立正確的時間、空間概念；(4)計算能力訓練，通過游戲、模擬購物等方式，先進行簡單的加減運算，之后根據患者執行情況可提升至乘除法計算；(5)肢體功能訓練，醫護人員協助患者進行相應運動指導，首先從被動訓練開始，包括四肢關節屈伸、旋轉等，初始訓練時間每天30 min左右，隨著時間延長可轉變為患者主動訓練，并提高訓練難度，適當進行慢跑、打乒乓等運動，訓練時間延長至每天1 h左右。

1.3 觀察指標與評價方法 于護理前、護理12周后記錄以下指標的變化：(1)帕金森綜合評分量表(UPDRS)[7]，包括3個部分，分別為精神、行為和情緒(4個項目)、日常活動(13個項目)及運動功能(14個項目)，每個項目評分0～4分，分值越高則表示各項目情況越差；(2)MoCA評分：總分30分，≥26分表示認知功能正常，分數越低則表示認知功能障礙越嚴重；(3)帕金森患者生活質量問卷(PDQ-39)[8]，該問卷的組成包括8個維度(39個問題)，主要包括身體活動、日常生活行為、精神健康、屈辱感、社會支持、交流、身體不適，每個問題分值0～4分，分值越高則表示各項目情況越差；(4)神經遞質：采集5 mL空腹靜脈血，以3 500 r/min的速度離心10 min后提取上層血清液，儲存于零下80℃的冷凍箱中待檢，使用武漢博士德生物工程有限公司生產的酶聯免疫吸附法(ELISA)試劑盒檢測血清腦源性神經營養因子(BDNF)、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)的表達。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件包分析數據，計量資料以均數±標準差(s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后的UPDRS評分比較 兩組護理前UPDRS評分各項目及總分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，護理后，兩組UPDRS評分各項目及總分均低于護理前，差異均有統計學意義(P＜0.05)，且觀察組UPDRS評分中精神、行為和情緒，日常活動，運動功能及總分均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者護理前后的MoCA評分、PDQ-39評分比較 兩組護理前MoCA評分、PDQ-39評分差異均無統計學意義(P＞0.05)，護理后，兩組MoCA評分高于護理前，PDQ-39評分低于護理前，差異有統計學意義(P＜0.05)，且觀察組MoCA評分高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者護理前后的UPDRS評分比較s，分)

表2 兩組患者護理前后的UPDRS評分比較s，分)

注：與本組護理前比較，a P＜0.05。

images/BZ_139_206_312_2273_429.png60.98±5.60a 71.09±6.12a 8.618＜0.05觀察組對照組t值P值50 50 9.74±1.88 9.50±1.97 0.623 0.535 6.23±1.27a 7.41±1.50a 4.245＜0.05 35.63±4.80 35.91±4.42 0.303 0.762 26.06±2.77a 30.27±3.51a 6.658＜0.05 40.81±5.50 41.06±5.14 0.235 0.815 28.69±3.20a 33.41±4.11a 6.407＜0.05 86.18±6.91 86.47±6.44 0.217 0.829

表3 兩組患者護理前后的MoCA評分比較(s，分)

表3 兩組患者護理前后的MoCA評分比較(s，分)

注：與本組護理前比較，a P＜0.05。

images/BZ_139_206_775_1210_883.png觀察組對照組t值P值50 50 17.28±2.84 17.09±3.01 0.325 0.746 22.11±2.19a 20.02±2.46a 4.487＜0.05 87.53±12.40 88.01±11.69 0.199 0.843 41.22±3.94a 54.57±6.02a 13.121＜0.05

2.3 兩組患者護理前后的血清神經遞質比較 兩組護理前血清神經遞質差異無統計學意義(P＞0.05)，護理后，兩組血清BDNF、5-HT、NE高于護理前，差異具有統計學意義(P＜0.05)，且觀察組BDNF、5-HT、NE均高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理前后的血清神經遞質比較(s，ng/mL)

表4 兩組患者護理前后的血清神經遞質比較(s，ng/mL)

注：與本組護理前比較，a P＜0.05。

images/BZ_139_206_1237_2273_1354.png45.24±3.85a 36.11±3.03a 13.177＜0.05觀察組對照組t值P值50 50 13.39±2.04 13.30±2.17 0.214 0.831 25.21±2.77a 18.39±2.41a 13.134＜0.05 130.84±15.63 131.59±14.71 0.247 0.805 277.39±28.04a 221.05±20.18a 11.532＜0.05 23.18±2.40 23.05±2.74 0.252 0.801

3 討論

隨著近年來我國人口的不斷老齡化，帕金森病的發病率也有逐年增長的趨勢，患者可出現運動癥狀及非運動癥狀等臨床表現，運動癥狀主要包括靜止性震顫、運動緩慢、走路姿態異常、肌肉強直等，非運動癥狀主要包括認知障礙、感覺障礙、睡眠障礙、精神異常等。其中認知障礙是其中最常見的現象，患者主要表現為記憶力、定向力、注意力、視空間能力等減退等，從神經遞質學說來講，發病機制可能和以下幾點相關：①多巴胺分泌的降低所致的額葉功能損傷；②膽堿能神經傳遞功能減弱；③帕金森病的患病也會額外、選擇性的對腎上腺素能系統產生影響，降低認知功能[9-10]。目前臨床上對于該病的藥物治療方案主要以膽堿酯酶抑制劑等為主，主要目的是提高乙酰膽堿濃度，促進疾病恢復，但單獨的藥物治療多數療效并不顯著[11-12]。

早期進行積極的康復護理訓練內容在提高預后中也是十分關鍵的環節，在既往的臨床護理中，主要是根據患者及其家屬的自愿原則，指導其進行相應的運動、記憶力訓練等，但多數患者通常難以積極配合訓練，達不到滿意的療效。漸進式康復護理是近年來臨床上的一種新型護理方案，主要是根據不同患者的身體狀況、恢復特點等進行康復護理的設計，護理內容以循序漸進為原則，以患者耐受、適應為主，逐漸增加難度。馮敏等[13]將漸進式康復護理原則用于行機械通氣治療患者中的結果顯示，該方式可早期促進肌肉神經元興奮，促進肌肉功能的恢復，可幫助患者早期康復。夏超英[14]的報道也指出，在循序漸進的康復訓練過程中，明顯促進腦外傷術后認知、運動功能的恢復，有利于改善預后。

在本研究中的漸進式康復護理中，主要是通過綜合評估不同患者認知功能及運動功能障礙程度，指定個體化的康復訓練內容，包括記憶力、定向力、計算能力及肢體功能，從各方面功能入手，所有內容均參照循序漸進原則，由簡單至復雜，對患者實施針對性的護理。滕秀涵等[15]研究證實，認知活動時由多個腦功能區及神經結構共同參與而患者，通過強化患者記憶力、定向力、視空間分辨能力等方面內容，可幫助中樞神經系統功能重塑，達到改善認知的目的。本研究結果顯示，聯合漸進式康復護理的患者在UPDRS評分、MoCA評分、PDQ-39評分的結果均明顯優于常規護理的患者，顯示出該方式在提高認知功能、生活質量作用明顯，在促進病情恢復中也有積極作用，且在循序漸進的康復護理過程中，可令患者擁有完成任務的成就感，提高自信心，有助于積極配合后續康復訓練內容。神經遞質血清BDNF、5-HT、NE的表達是反映帕金森病患者認知功能障礙的重要指標，本研究結果中，和行規護理的患者相比，聯合漸進式康復護理的患者血清BDNF、5-HT、NE的升高程度更明顯，通過分析是由于在漸進式康復護理過程中，可通過循序漸進的方式，利于中樞神經系統功能的重塑，促進患者神經遞質的分泌，但其中的具體作用機制仍需持續進一步探討。

綜上所述，漸進式康復護理在帕金森病患者中應用效果滿意，可有效調節血清神經遞質，改善患者認知功能及生活質量，值得應用推廣。