微創穿刺引流術治療幕上老年大容積腦出血療效觀察

付懷棟，劉敏華

1.無錫市惠山區中醫醫院重癥醫學科，江蘇 無錫 214177；

2灌云縣人民醫院重癥醫學科，江蘇 連云港 222200

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是常見病，最常見病因是高血壓合并細小動脈硬化，常見于50歲以上患者，其病死率、致殘率極高，據報道，超過60%的存活患者有中度至重度殘疾[1]，ICH 30 d內病死率高達40.4%，其中主要是大容積ICH患者[2]。盡管臨床對ICH的治療進行了廣泛的研究，但治療策略和方法仍然存在爭議。隨著人口老齡化，中國的老年人口越來越多，老年大容積ICH患者發病率亦明顯增高，嚴重危害老年人的健康。在臨床工作中，經常會遇到拒絕開顱手術治療的高齡ICH患者，對此類患者進行內科治療，發現患者的并發癥多、神經功能恢復慢、死亡率高、預后差。本研究旨在觀察微創穿刺引流術(MIPD)治療幕上老年大容積ICH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月期間在灌云縣人民醫院重癥病房住院的92例幕上老年大容積ICH患者的臨床資料，按治療方法不同分為對照組44例和觀察組48例，對照組予以內科治療，觀察組予以MIPD治療和內科治療。納入標準：(1)符合自發性腦出血的診斷標準[3]，并經頭顱CT證實；(2)發病24 h內至我科就診；(3)首次發病，或既往有腦卒中發病未遺留下明顯神經功能缺損的患者；(4)符合大容積腦出血的診斷標準[4]，幕上血腫30～60 mL；(5)年齡≥65歲。排除標準：(1)腦動脈瘤或血管畸形破裂出血者；(2)繼發于其他系統疾病的腦出血(如腫瘤或血液病等)；(3)腦干出血、小腦出血；(4)入院時腦干功能衰竭(已形成腦疝或深度昏迷者)；(5)外傷性顱內血腫；(6)嚴重的心、肝、腎等器官功能不全。兩組患者的年齡、性別、NIHSS評分、出血量、腦出血破入腦室比例、基礎疾病、口服抗血小板聚集藥等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 內科治療方法 兩組患者入院后根據病情給予安靜臥床、脫水顱內壓、調控血壓、控制體溫、控制血糖、鎮痛、鎮靜、維持水電解質酸堿平衡、營養支持、氣道管理、腦細胞保護劑、防治并發癥等內科治療方法。

1.2.2 微創穿刺引流術 觀察組患者在發病6～24 h內予以MIPD術，通過CT引導、標志物定位法行頭顱CT掃描，根據CT片出血最大層面確定穿刺部位、方向、深度(確定避開重要功能區及重要神經、血管行走區域，選擇離腦表面的位置為穿刺點)。頭皮作常規消毒，2%利多卡因局麻后，選擇合適長度的YL-1一次性使用顱內血腫清除套裝(生產廠家：北京萬特福醫療器械有限公司)，在電鉆驅動下穿刺血腫，穿透顱骨及硬腦膜后，取下電鉆，拔出金屬針芯，插入相應長度的塑料針芯后，手動緩慢將穿刺針送達血腫腔內，穿刺成功后，穿刺針側孔連接引流管緩慢抽吸血腫，首次抽出血腫量小于30%，繼以生理鹽水沖洗，至沖洗液變淡后，根據血腫容積大小選擇尿激酶2～5萬U注入血腫腔，夾閉引流管2～4 h后開放引流，2次/d。術后及時顱腦CT復查，觀察穿刺針是否位于血腫腔內及血腫液化引流情況，待血腫基本清除、無明顯中線移位及腦受壓表現后拔除穿刺針。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 評價指標 (1)于入院第1、7、21天根據頭顱CT分別對血腫及血腫周圍低密度區體積進行記錄，應用多田公式計算相應體積；(2)于入院第1、7、21天采用NIHSS評分評價兩組患者的神經功能缺失程度；(3)記錄和比較兩組患者卒中相關性肺炎(SAP)、中樞性高熱、應激相關性黏膜病變伴胃腸道出血(SRMD)、急性腎損傷、再出血的發生率；(4)治療后6個月，通過門診及電話隨訪方式，記錄兩組患者的累積病死率，利用改良的Rankin量表(mRs)評分評估預后功能殘疾水平，預后不良定義為mRS＞3分。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用四格表χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院后不同時間的NIHSS評分比較 入院第1天，對照組與觀察組NIHSS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組在入院后第7、21天NIHSS評分較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者入院后不同時間的NIHSS評分比較，分)

表2 兩組患者入院后不同時間的NIHSS評分比較，分)

對照組觀察組t值P值images/BZ_75_206_812_1210_875.png44 48 16.87±3.09 16.92±3.33-0.045 0.964 15.41±2.62 12.58±3.17 4.640＜0.05 13.05±3.48 8.75±2.40 6.943＜0.05

2.2 兩組患者入院后不同時間的影像學檢查結果比較 入院第1天，對照組與觀察組影像學檢查結果比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組在入院第7天、21天時血腫體積及血腫周圍低密度區體積較對照組明顯縮小，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者入院后不同時間的影像學檢查結果比較s，cm3)

表3 兩組患者入院后不同時間的影像學檢查結果比較s，cm3)

images/BZ_75_206_1195_2273_1316.png對照組觀察組t值P值44 48 41.57±10.92 42.19±9.28-0.390 0.697 12.92±4.85 13.48±4.94-0.549 0.584 38.54±10.23 10.66±4.36 15.134＜0.05 23.15±6.37 17.97±5.43 4.171＜0.05 26.64±6.18 5.75±2.79 17.124＜0.05 17.81±5.55 9.23±3.56 8.741＜0.05

2.3 兩組患者的并發癥發生率比較 觀察組患者的SAP、中樞性高熱、SRMD、急性腎損傷的發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的再出血發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥發生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者的臨床療效比較 治療后6個月，觀察組患者的累積病死率、mRS評分、預后不良占比均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后6個月的臨床療效比較

3 討論

ICH的超早期(＜24 h)占位效應主要是血腫擴大和血腫周圍腦組織水腫所致，是導致神經功能惡化的主要原因之一，對于有大量血腫的嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，手術治療在拯救生命方面的作用是肯定的[5-6]。一項薈萃分析表明，血腫體積在25～40 mL的幕上ICH患者最有可能從微創手術治療中獲益[7]。近期國內有多項研究證實了MIPD的有效性[8-10]。然而，對于老年大容積腦出血選擇MIPD治療是否更有優勢，有待研究。何安邦等[11]研究顯示，老年高血壓腦出血應用錐顱穿刺血腫清除術治療，能夠減輕患者局部炎癥反應，促進神經功能的恢復。但該研究對腦出血的量沒有具體要求，且對長期預后、并發癥發生率亦沒有觀察。陳自光等[12]研究顯示，微創穿刺引流術聯合阿替普酶能夠降低老年自發性基底節區腦出血的并發癥和致殘率，改善神經功能障礙。但該研究病例選擇年齡范圍在60～75歲，平均(68.45±6.73)歲，低于本研究病例選擇年齡范圍和平均年齡(74.17±7.42)歲。本研究對照組患者血腫液化吸收慢，而觀察組患者MIPD術后血腫在短時間內大部分清除，伴隨著血腫的清除，觀察組血腫周圍低密度區體積、NIHSS評分較對照組明顯降低，差異有統計學意義。結果表明，MIPD能夠加快血腫的清除，減輕腦水腫的程度和持續時間，改善神經功能缺失癥狀，原因主要是MIPD清除了血腫，減輕了血腫占位效應，也減輕了血液的毒性作用導致的繼發性腦損傷。

研究顯示，老年大容積腦出血患者SAP的發生率為46.0%，SRMD的發生率為41.6%，中樞性高熱的發生率為50.4%，急性腎損傷的發生率為16.8%[13]。本研究觀察組的SAP、SRMD、中樞性高熱和急性腎損傷的發生率均明顯低于對照組，亦低于上述文獻報道，結果表明，MIPD可以降低幕上老年大容積腦出血患者SAP、中樞性高熱、SRMD、急性腎損傷的發生率。分析其原因，主要是MIPD加快了血腫的清除，減輕了腦水腫，降低了顱內壓，使患者的意識障礙、吞咽功能及肢體運動功能短時間改善，并減少了脫水劑的應用有關。老年人基礎疾病多，如本研究一般資料所示，常需服用抗血小板聚集藥來進行二級預防，本研究觀察組患者的抗血小板聚集藥使用比例達到47.9%，那么，對此類患者應用MIPD聯合尿激酶治療可能會增加再出血的發生率。本研究中觀察組患者的再出血發生率稍高于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，且與相關文獻報道再出血發生率一致[12，14]，可見，MIPD聯合尿激酶治療老年幕上大容積ICH不增加再出血的發生率。

影響腦出血患者預后的因素比較多。MISTIEⅢ試驗結果顯示，微創治療結束時，血腫清除的越多，mRS評分達到0～3分的可能性越大，血腫體積≤15 mL或血腫清除≥70%是一個分界值，結果提示，加快血腫的清除，可以改善預后，降低死亡率[15]。王文娟等[16]對117例完成MIPD的幕上高血壓性腦出血患者進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，基線血腫體積20～50 mL，年齡≤60歲是1年預后不良的保護性因素。本研究中觀察組患者治療后6個月的累積死亡率、mRS評分、預后不良占比明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，表明MIPD治療可以改善幕上血腫體積30～60 mL、年齡≥65歲的老年大容積腦出血患者的預后，降低死亡率。

ICH手術治療的方式主要有開顱血腫清除術、MIPD和內鏡手術三大類，對于老年大容積ICH患者來說，因年紀大，病情重，基礎疾病多，預期壽命短，且開顱手術清除血腫需要全身麻醉，手術時間長，創傷較大，并發癥多，病死率高[17]。很多家屬和醫生都不愿意選擇開顱手術治療，對于此類患者通常行單純內科治療，如本研究對照組結果所示，內科治療并發癥發生率高、病死率高、預后差。而MIPD或內鏡手術均屬于微創類手術，LI等[14]對MIPD和內鏡手術治療腦出血進行比較研究顯示，MIPD組的麻醉時間、出血量、低蛋白血癥及消化性潰瘍的發生率低于內鏡組，術后1年，對于出血量30～60 mL患者，MIPD組的mRS評分低于內鏡組，結果提示，MIPD用于治療基底節區腦出血30～60 mL的患者比內鏡治療更有優勢。且MIPD具有設備簡單、在床旁就可以手術、操作流程易掌握等特點，尤其適合在基層醫院開展。

綜上所述，MIPD治療幕上老年大容積腦出血(血腫30～60 mL)，可以加快血腫清除，減輕腦水腫，改善神經功能缺失癥狀，降低并發癥的發生率，改善預后，且不增加再出血的發生率，值得在基層醫院推廣應用。本研究不足之處是沒有與其他的手術方式治療作比較，如標準骨瓣血腫清除術、小骨瓣血腫清除術等，我們將在今后的研究中進一步探討。