烏司他丁對腹腔鏡結直腸手術老年患者的肺保護作用

丁玲，謝淑華，耿立成

天津市人民醫院麻醉科，天津 300121

近年來，腹腔鏡直腸癌根治術由于其能最大限度地保留肛門和保護盆腔的神經的優勢被廣泛應用，但腹腔鏡手術在操作時需要建立氣腹，氣腹的充氣及放氣可能會引起內臟器官出現缺血再灌注損傷，釋放炎性因子，進而影響遠端器官功能。烏司他丁是從尿液中分離純化的尿胰蛋白酶抑制劑，具有減輕炎癥反應的作用[1-2]。本研究擬觀察腹腔鏡直腸癌老年患者應用烏司他丁是否能通過減輕炎癥反應而產生肺保護作用，為臨床工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市人民醫院2017年1～6月全麻下腹腔鏡直腸癌患者60例，年齡65～80歲，性別不限，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除合并嚴重心肺功能不全、發熱或合并感染者。采用隨機數表法將患者分為烏司他丁組(U組)及對照組(C組)，每組30例。U組在手術開始時予以10 U/kg烏司他丁配至250 mL生理鹽水內，C組予以等量生理鹽水。本研究通過醫院倫理委員會審批，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均無術前用藥，采用全麻氣管內插管。患者入室后開放外周靜脈，常規檢測心電圖、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉方法為快誘導全憑靜脈麻醉，咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼0.1～0.2 mg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，肌松滿意后行可視喉鏡明視下氣管插管。插管后采用IPPV模式機控通氣，氧流量設為1～2 L/min，設定潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率設定為12次/min，麻醉維持采用丙泊酚3～5 mg/(kg·h)泵注，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)泵注，間斷推注順式苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。術中維持MAP、HR穩定，變化在基礎值30%以內，氣腹壓力12 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PETCO2維持在30～40 mmHg，SpO2100%。BIS監測麻醉深度，維持在45～55。術畢自主呼吸恢復且無肌松殘余時送入復蘇室，完全清醒后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 記錄患者年齡、體質量指數(BMI)、手術時間、出血量及術中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，術前(T0)、術畢時刻(T1)及術后1 d(T2)檢測患者動脈血氣分析，記錄氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及氧合指數，檢測血液中白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及克拉拉細胞蛋白16(CC16)水平。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、BMI、手術時間、出血量、術中丙泊酚及瑞芬太尼用量比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

表1 兩組患者的一般資料比較

images/BZ_70_206_2858_2273_2920.pngC組U組t值P值30 30 72.1±5.2 70.9±5.9 1.182 0.240 23.3±2.1 23.7±3.1 0.838 0.509 178.9±30.4 186.0±28.9 1.311 0.192 180.5±27.3 186.9±25.7 1.322 0.189 1 345.7±110.7 1 302.0±136.1 1.930 0.056 1 126.9±167.2 1 189.1±189.2 1.908 0.059

2.2 兩組患者不同時間點的PaO2、PaCO2、OI比較 兩組患者的T0、T1及T2時刻血氣分析結果顯示，T0時刻兩組患者的PaO2、PaCO2及OI比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，T1及T2時刻U組患者PaO2和OI明顯高于C組，T1時刻U組患者PaCO2明顯低于C組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，T2時刻PaCO2與C組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點的PaO2、PaCO2、OI比較(x-±s，mmHg）

2.3 兩組患者不同時間點的炎癥因子及CC16比較 兩組患者T0時刻血液中的IL-6、IL-8、TNF-α及CC16表達水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，T1及T2時刻U組患者血液中IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯低于C組，CC16水平明顯高于C組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點的血清學指標比較

表3 兩組患者不同時間點的血清學指標比較

注：與本組T0比較，a P＜0.05。

images/BZ_71_206_1175_2273_1291.png48.9±1.8a 38.1±3.3a 22.256＜0.05 C組U組t值P值30 30 14.3±1.1 14.5±0.8 1.139 0.257 43.4±1.2a 35.8±2.2a 23.491＜0.05 32.5±2.1a 21.9±1.7a 30.389＜0.05 19.7±3.7 19.2±4.6 1.968 0.051 58.4±4.1a 40.8±4.1a 23.512＜0.05 45.8±2.8a 37.8±3.8a 13.128＜0.05 26.9±3.2 27.3±4.1 0.595 0.052 58.2±2.8a 45.9±4.9a 16.882＜0.05 14.5±0.9 14.4±1.3 0.490 0.625 6.8±1.1a 11.3±1.7a 17.214＜0.05 8.2±0.8a 12.2±1.5a 18.226＜0.05

3 討論

目前，結直腸癌的主要治療方法仍是手術切除，相比于開腹手術，腹腔鏡結直腸癌手術的入路選擇更精確，能夠放大局部視野，手術操作具有很多優勢。腹腔鏡結直腸手術的短期優勢在老年患者中更為明顯：手術并發癥低、住院時間短、生命質量及衛生經濟學評價更高[3]，因此腹腔鏡結直腸手術的推廣具有重要意義。機械通氣是腹腔鏡手術必要的全身麻醉呼吸支持措施，但同時也可能造成呼吸機相關性肺損傷。同時腹腔鏡結直腸癌手術患者需采用特殊的頭低腳高體位，在重力的作用下內臟器官移向頭側，對膈肌的壓迫更為明顯，導致膈肌活動受限，影響肺順應性。同時由于重力作用血液更多的流向患者上半身，使肺血管血流量增加，容易導致肺部通氣/血流(V/Q)比例失調，影響患者呼吸功能[4]。腹腔鏡手術必須建立二氧化碳氣腹，腹內壓上升的同時必將膈肌進一步推向胸腔，加重對肺舒張的影響。動物實驗研究表明數小時機械通氣可以使肺內炎癥因子釋放，發生炎癥反應[5]。同時，氣腹長時間的高腹壓與手術結束時壓力突然消失，可能會造成內臟缺血-再灌注損傷。導致呼吸機相關性肺損傷的發生的因素很多，其中包括肺泡表面活性物質滅活增加、肺泡運動不同步導致局部炎癥反應等[6]。手術也造成炎癥反應及應激反應，這些因素的綜合作用都會影響患者術后肺功能。OI反映的是肺換氣功能，其數值越大，肺換氣功能越好[7]。誘發腹腔鏡手術圍術期OI降低危險因素涉及手術、麻醉及患者等多方面，尤其是老年患者肺組織出現肺泡閉合容量增加、區域性V/Q比例失調等老年性退變，更容易出現氧合指數降低。因此，本研究選擇65～80歲老年腹腔鏡結直腸手術患者作為研究對象，結果表明腹腔鏡手術后老年患者氧合指數較術前降低，說明腹腔鏡手術機械通氣對老年患者的肺功能產生一定影響。本研究中由于手術中機械通氣及術后鼻導管吸入氧濃度大于術前，因此術后即刻及術后1 d患者血氣分析中氧分壓高于術前。

IL-6、IL-8及TNF-α是機體炎癥反應時內源性的促炎因子，對炎癥反應有介導作用，這些炎癥因子水平和機體器官組織損傷有密切關系。IL-6是體內早期的促炎因子，其升高水平與應激程度相關。IL-8可以介導炎癥細胞聚集于局部創傷組織，釋放彈性蛋白酶，造成內皮損傷及微循環障礙，最終導致組織壞死、器官功能損傷。本研究結果可見，腹腔鏡結直腸手術后老年患者血清中IL-6、IL-8及TNF-α較術前升高，大量的炎癥因子釋放入血，引起全身炎癥反應，肺是炎癥因子的靶器官之一。

CC16主要由肺部Clara細胞分泌，是一種肺組織特異性蛋白，是可以反映Clara細胞損傷和肺泡毛細血管屏障通透性改變的標志物[8]。CC16具有抗炎、調節免疫等作用[9]，可以減輕肺組織或氣道損傷。有研究表明，長期吸煙或急性肺損傷的患者肺泡灌洗液及血清中CC16水平降低[10]。CC16作為支氣管樹尤其是終末支氣管上皮細胞損傷的特異性標記物，可以有效反映肺泡上皮細胞的通透性及肺換氣功能，因此本研究選擇CC16作為檢測肺泡換氣功能的特異性指標。實驗結果表明腹腔鏡結直腸老年患者術后CC16水平下降，即表明肺泡終末細支氣管換氣功能受到影響。

烏司他丁是一種胰蛋白酶抑制劑，可以抑制胰蛋白酶及其他多種酶的活性，同時還可以抑制炎性因子的釋放，也有改善微循環及組織灌注的作用[11]。基礎研究結果表明烏司他丁可以抑制急性肺損傷炎癥介質和細胞因子的釋放[12]，其作用可能是通過抑制NADPH氧化酶清除中性粒細胞產生的自由基，也可能通過抑制NF-κB來發揮作用[13]。在臨床上烏司他丁常用于多臟器功能衰竭、急性胰腺炎等。本研究結果發現術畢時刻及術后1 d烏司他丁組IL-6、IL-8及TNF-α水平明顯低于對照組，氧合指數、CC16水平明顯高于對照組，表明烏司他丁可以通過抑制炎性因子釋放而保持肺泡毛細血管通透性的穩定，對肺泡毛細血管屏障有一定的保護作用，提高患者術后氧合指數，可以降低腹腔鏡手術對肺的損傷程度，保護老年患者肺功能。

綜上所述，烏司他丁可以明顯減輕腹腔鏡老年患者結直腸手術肺部炎性損傷，改善肺的通氣功能，對老年患者起到肺保護作用。