七氟烷復合丙泊酚聯合椎旁神經阻滯對胸腔鏡肺大皰切除術患者血流動力學及氧化應激的影響

趙麗，黃宏艷，金婷

深圳市鹽田區人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518081

胸腔鏡手術由于其具有微創性且術后疼痛相對較輕的特點，常常用于肺大皰切除術中。但術中術后患者的疼痛感仍較為明顯，臨床上針對胸腔鏡肺大皰切除術患者常常因為大型手術高劑量麻醉藥物的應用，導致其產生氧化應激反應，血流動力學不穩定，給患者的術后恢復和生活質量帶來很大影響[1-3]。為了緩解術后疼痛以及對血流動力學的影響，臨床上常在手術中采用七氟烷復合丙泊酚復合椎旁神經阻滯麻醉方式。七氟烷是一種強揮發性的麻醉藥物，同時含有鹵素的的效用，因七氟烷用于臨床中刺激性小、蘇醒迅速的特點，能夠達到麻醉效果且促進循環平穩[4]。丙泊酚是臨床中的一種新型麻醉藥物，具有起效快的優點，一定程度上可以催眠從而起到鎮痛作用[5]。采用七氟烷復合丙泊酚麻醉應用于臨床手術日益廣泛，在藥理層面，七氟烷與丙泊酚可協同作用，具有可控性好、蘇醒迅速且麻醉效果好的特點[6]。椎旁神經阻滯是指將麻藥局部注射在脊神經附近，一般位于出椎間孔的椎旁間隙，進而阻滯該處的神經系統，包括運動神經、交感神經等，從而達到鎮痛與麻醉作用[7-8]。本文旨在探討七氟烷復合丙泊酚聯合椎旁神經阻滯對胸腔鏡肺大皰切除術患者血流動力學及氧化應激的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2019年1月間深圳市鹽田區人民醫院收治的擬行胸腔鏡肺大皰切除術患者98例作為研究對象。納入標準：①患者均符合美國麻醉師協會(ASA)分級中的Ⅰ～Ⅱ級標準；②無慢性疼痛以及阿片類藥物依賴狀況；③無凝血功能障礙及胃腸潰瘍疾病；③無嚴重高血壓、心臟病、糖尿病等疾病，且肝腎無損傷。排除標準：①有嚴重精神病史者；②對治療依從性低者；③48 h需再次開胸且對疼痛無法準確評分。

按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各49例，觀察組中男性28例，女性21例；年齡20～71歲，平均(44.88±2.76)歲；體質量57～78 kg，平均(69.36±5.20)kg；對照組中男性27例，女性22例；年齡23～75歲，平均(49.91±4.81)歲；體質量55～79 kg，平均(65.78±5.31)kg。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者麻醉誘導前30 min注射0.5 mg阿托品(天方藥業有限公司，國藥準字H41020291，1 mL：0.5 mg)；麻醉誘導時靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg(江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433，1 mL：5 mg)、丙泊酚2.0 mg/kg(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，20 mL：0.2 g)、維庫溴銨0.1 mg/kg(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20067458，4 mg)；麻醉誘導后對兩組患者雙腔支氣管進行插管固定，并復合用藥吸入約2%的七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，120 mL)，麻醉維持時以微量泵0.10～0.15μg/(kg·min)持續注入藥物丙泊酚，同時調整吸入七氟烷的濃度，聽覺誘發電位指數能夠在40～50為佳。手術結束后終止泵入瑞芬太尼，確保患者術后自主呼吸好，呼之睜眼即可拔管。

1.2.1 對照組 該組患者采用單純全麻方式。注射0.03 mg/kg咪噠唑侖、0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，10 mL：20 mg)，2～4μg/kg芬太尼。插入患者雙腔支氣管導管，輸注瑞芬太尼和丙泊酚，通過腦電雙頻指數(BIS)檢測麻醉深度，麻醉深度值維持在40～60。患者采用鎮痛泵自控鎮痛(PCA)：PCA劑量0.5 mL/次，時間15 min，藥物注入包括10μg/mL瑞芬太尼、0.1 mg/mL托烷司瓊，100 mL，劑量控制在2 mL/h以內。

1.2.2 觀察組 該組患者采用全麻聯合椎旁神經阻滯麻醉方式。在M2430型便攜式超聲診斷儀引導下，使患者側臥，屈曲弓背，患側在上，T4胸椎棘突下緣旁開2.5～3 cm處T4～5間隙穿刺點，根據超聲檢測實時觀察，調整探頭位置。探頭置于橫突，即顯示一上緣為高回聲的聲影；探頭闖過肋間外肌以及內膜到達椎旁神經，此時在探頭外緣置管，進針，注射15 mL 0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，10 mL：75 mg)，藥液擴散，此時向腹側向椎旁穿刺針進行置管，置管深度為2 cm左右，10 min檢測麻醉平面，椎管內神經阻滯T4～T8節段，每間隔60 min追加注射15 mL 0.375%羅哌卡因。

1.3 評價指標 (1)血流動力學指標：比較兩組患者麻醉前(T0)、手術開始30 min后(T1)、術畢(T2)、術后1 h(T3)各時間點檢測的白細胞介素IL-6和IL-10濃度，以及平均動脈壓(MAP)和心率(HR)水平。(2)VAS評分標準[9]：比較兩組患者術后2 h、12 h、24 h和48 h視VAS評分狀況。0分為無痛，10分為劇痛。(3)氧化應激：采集兩組患者T0、T1、T2、T3的患者靜脈血4 mL，檢測丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。其中采用硫代硫酸巴比妥法檢測MDA水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測SOD水平。(4)不良反應。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者不同時間點的IL-6、IL-10水平比較 與T0比較，T1～T3時兩組患者的白細胞介素IL-6和IL-10水平明顯升高，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；與對照組比較，T1～T3時觀察組患者的白細胞介素IL-6水平較低，IL-10水平較高，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點的IL-6和IL-10水平比較(s，pg/L)

表1 兩組患者不同時間點的IL-6和IL-10水平比較(s，pg/L)

注：與本組T0比較，a P＜0.05。

IL-6images/BZ_63_206_1325_2273_1387.png46.90±9.63a 53.75±13.56a 2.883 1 0.004 9 25.81±5.72a 18.56±4.93a 6.720 6＜0.05 49 49 IL-10觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值49 49 34.81±7.56 36.13±9.29 0.771 5 0.442 3 1.92±0.53 1.81±0.43 1.128 2 0.262 0 39.25±8.87a 43.67±10.18a 2.291 5 0.024 1 2.82±0.53a 2.31±0.33a 5.718 0＜0.05 43.84±9.44a 52.81±11.23a 4.280 0＜0.05 23.34±5.43a 17.83±4.54a 5.449 4＜0.05

2.2 兩組患者不同時間點的MAP、HR比較 T0時，兩組患者的MAP、HR水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；T1、T2時，觀察組患者的MAP、HR水平明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但T3時兩組患者的各項指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點的MAP和HR比較(

表2 兩組患者不同時間點的MAP和HR比較(

注：與本組T0比較，a P＜0.05。

MAP(mmHg)images/BZ_63_206_1970_2273_2029.png90.34±8.07 92.17±9.21 1.046 1 0.298 1 86.34±8.36 86.34±8.56 0.000 0 1.000 0 49 49 HR(次/min)觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值49 49 90.70±9.30 90.90±9.40 0.105 9 0.915 9 86.70±7.32 86.70±7.61 0.000 0 1.000 0 86.33±9.05a 102.24±10.11a 8.207 7＜0.05 73.33±7.16a 83.33±8.23a 6.000 0＜0.05 86.26±9.28a 102.93±10.19a 7.732 6＜0.05 76.26±8.19a 83.26±8.34a 4.192 0＜0.05

2.3兩組患者不同時間點的鎮痛效果比較 術后2 h、12 h、24 h、48 h，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者不同時間點的MDA、SOD水平比較 T1～T3時，兩組患者的MDA較T0升高，SOD水平較T0降低，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；T0時，觀察組患者的MDA、SOD與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；T1～T3時，觀察組患者的MDA明顯低于對照組，SOD水平明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者不同時間點的VAS評分比較(s，分)

表3 兩組患者不同時間點的VAS評分比較(s，分)

images/BZ_63_206_2983_2273_3045.png觀察組對照組t值P值49 49 4.38±1.55 2.33±0.16 7.642 0＜0.05 6.31±1.88 3.58±0.21 10.102 1＜0.05 4.46±1.51 3.35±0.28 5.059 4＜0.05 3.20±1.44 1.81±0.32 6.596 0＜0.05

表4 兩組患者不同時間點的MDA、SOD水平(

表4 兩組患者不同時間點的MDA、SOD水平(

注：與本組T0比較，a P＜0.05。

MDA(nmol/L)images/BZ_64_206_320_2273_383.png7.34±2.07a 8.97±1.21a 4.758 7＜0.05 36.34±6.36a 42.34±6.56a 4.596 7＜0.05觀察組對照組49 49 t值P值SOD(U/mL)觀察組對照組49 49 t值P值5.70±1.30 5.90±1.40 0.732 8 0.465 5 44.70±7.32 45.70±7.61 0.662 9 0.509 0 6.33±1.05a 7.24±1.11a 4.169 0＜0.05 31.33±7.16a 41.33±6.23a 7.375 4＜0.05 7.26±1.28a 8.93±1.19a 6.688 7＜0.05 32.26±6.19a 42.26±5.34a 8.562 6＜0.05

2.5兩組患者不良反應比較 觀察組治療后2例患者出現不良反應，對照組治療后有10例患者出現不良反應，兩組不良反應率分別為4.08%與20.40%，差異具有統計學意義(χ2=6.077 5，P=0.013 7)。

3 討論

臨床上在進行較大胸腔外科手術時，患者機體極易產生一定的非特異性反應，手術中采用的麻醉手段及鎮痛方式對患者預后帶來一定的損害，尤其對于肺大皰切除術手術患者，手術麻醉效果是否平穩良好對于治療效果以及患者預后恢復有著重要意義[10-13]。根據國內外相關研究發現，由于在進行手術治療時較多麻醉藥物的聯合使用，導致其產生氧化應激反應，血流動力學不穩定，給肺大皰切除術患者術后的生活質量和生存質量都造成嚴重影響[14-15]。因此，如何規避大型手術中麻醉手段給患者帶來的不良影響，對于臨床手術和康復科學的發展有著重大的價值。

椎旁神經阻滯是一種區域阻滯技術，指將麻醉藥局部注射在脊神經附近，一般位于出椎間孔的椎旁間隙，進而阻滯該處的神經系統，包括運動神經、交感神經等，從而達到鎮痛與麻醉作用[16-17]。臨床中用于治療多種疼痛性疾病，具有操作技術簡單、并發癥相對較小的優勢。胸腔鏡手術由于其具有微創性且術后疼痛相對較輕的特點，常常用于肺大皰切除術中[18]。但胸腔鏡術后仍有可能存在劇烈疼痛，嚴重時影響呼吸功能，極易導致肺部感染、呼吸窘迫等并發癥，為了緩解術后疼痛以及術中麻醉對血流動力學的影響常采用七氟烷復合丙泊酚聯合椎旁神經阻滯麻醉方式[19]。

七氟烷是一種強揮發性的麻醉藥物，含有鹵素效用，因刺激性小、蘇醒迅速的特點，是目前臨床上較為常用的高選擇性鎮靜藥物，其能夠直接作用于中樞神經系統相關分支，對其周圍的受體分支產生鎮靜抑制作用，達到麻醉效果且促進循環平穩[20]。丙泊酚是臨床中的一種新型麻醉藥物，具有起效快的優點，可以催眠從而起到鎮痛作用。臨床研究證明，丙泊酚雖不影響中樞神經，但一定程度上抑制體內循環系統，因此臨床中使用該藥物需要根據患者個體化的不同注意藥物劑量以及注射速度等問題，以減少副作用[21]。因此，采用七氟烷復合丙泊酚麻醉一定程度上減少丙泊酚劑量，同時協同作用，可控性好、蘇醒迅速且麻醉效果好，穩定血液內循環環境，對于患者具有很好的血液親和作用，是一種臨床中安全性較高的快速麻醉方式[22]。

本研究結果顯示，采用七氟烷復合丙泊酚聯合椎旁神經阻滯麻醉的患者于麻醉前到術后1 h四個時間點檢測白細胞介素IL-6和IL-10濃度均有所升高，白細胞介素IL-6濃度低于全麻組患者，IL-10濃度高于全麻組患者，結果支持上述理論觀點。IL-6是促炎性細胞因子，IL-10是抗炎性細胞因子，能夠反映出機體炎癥程度，提示采用七氟烷復合丙泊酚聯合椎旁神經阻滯能夠通過抑制炎性因子及介質的表達，抑制炎性反應，氧化應激產生大量氧自由基，生物分子氧化受損，可導致細胞死亡、組織受損。

本研究結果顯示，采用七氟烷復合丙泊酚聯合椎旁神經阻滯麻醉患者的MAP、HR，手術開始30 min后和術畢顯著低于全麻組，且術后48 h內VAS評分低于全麻組。這可能在于七氟烷復合丙泊酚椎旁神經阻滯麻醉可以減輕術后應激反應，全麻產生過度的應激反應會使身體受到損害，椎旁神經阻滯可以提供較好的鎮痛效果，VAS評分較低；同時有利于維持血流動力學穩定，使患者血壓心率更平穩；由于胸椎旁神經阻滯交感神經，使其阻滯范圍內的容量血管及阻力血管擴張，心臟前后負荷降低，減少回心血量，從而使MAP下降，心率平穩。

本研究結果顯示，七氟烷復合丙泊酚聯合椎旁神經阻滯麻醉的患者MDA顯著低于全麻組患者，SOD水平高于全麻組患者。其中MDA由氧化應激產生，具有較大毒性，同時可反映出細胞受自由基損傷情況。SOD是一種天然的氧自由基清除劑，可產生清除自由基的作用。導致觀察組患者MDA降低，SOD升高的可能原因在于七氟烷復合丙泊酚進入機體后，結合受體，椎旁神經阻滯降低交感神經，從而抑制腺苷酸環化酶活性、減少鈣離子內流至神經末梢，發揮鎮靜作用，有效減少了氧化應激反應。在不良反應方面，采用七氟烷復合丙泊酚聯合椎旁神經阻滯能夠更好地縮短操作時間，使阻滯時間延長，減少術后并發癥等不良反應的發生。

綜上所述，采用七氟烷復合丙泊酚聯合椎旁神經阻滯用于胸腔鏡肺大皰切除術患者，可以有效維持血流動力學穩定，同時減少氧化應激反應，具有很好的臨床應用價值。