水膠體透明貼治療竹葉青蛇咬傷致患者肢體腫痛的效果研究

陳小芬，馮美娣，卜菜英，左日英，黃莉冰，申喬喬，高鈺琳

1.湛江中心人民醫院呼吸內二科，廣東 湛江 524045；

2.南方醫科大學護理學院社區與老年護理學系，廣東 廣州 510515

竹葉青蛇是中國十大毒蛇之一，分布較廣。竹葉青蛇咬傷主要以局部刺激為主，全身中毒癥狀一般不嚴重。局部癥狀主要表現為傷口劇烈疼痛，常難忍受；患肢和周圍紅腫，迅速向近心端蔓延；傷口流血不多，偶有流血不止；局部常有水泡、血泡或瘀斑，嚴重者可導致潰瘍，局部淋巴結腫痛[1-2]。雖然抗蛇毒血清的應用大大降低了蛇咬傷致死率，但是并不能快速緩解傷肢的腫脹和疼痛。臨床上相當多患者在應用抗蛇毒血清后局部組織的腫脹仍將持續相當長時間，嚴重者出現局部組織肌肉壞死，經久不愈。針對蛇傷腫脹肢體，目前見較多中醫外治方法的文獻報道，在西醫為主的綜合醫院一般難以開展[3-4]。西醫外治目前僅見有硫酸鎂濕敷消腫，但需頻繁更換濕敷料，較為費時費力，且易結晶引起患者不適。而近年來面市的水膠體透明貼在預防和治療藥物外滲、靜脈炎致肢體腫痛及皮下淤血方面效果較好，但尚未見用于蛇咬傷患者[5-6]。本研究擬比較水膠體透明貼和常規硫酸鎂濕敷對竹葉青蛇咬傷后患者局部腫痛的效果，以期為竹葉青蛇咬傷的患者局部有效癥狀護理提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年10月湛江中心人民醫院急診收治的119例竹葉青蛇咬傷患者作為研究對象。納入標準：(1)根據《中國毒蛇學》[7]中竹葉青蛇咬傷中毒診斷標準，醫生明確診斷為竹葉青蛇咬傷的患者；(2)咬傷部位為四肢，且有明顯的傷肢腫脹，但未出現壞死；(3)無臟器功能衰竭；(4)咬傷至入院時間≤72 h；(5)患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)傷肢感染較重，有潰瘍壞死形成者；(2)合并糖尿病、高血壓及心、肺、肝、腎、腦和血液系統等嚴重原發性疾病或有基礎急慢性炎性疾病者；(3)哺乳期或妊娠期婦女；(4)原有基礎疾病引起肢體腫脹影響判斷者。剔除標準：試驗期間因使用試驗敷料出現嚴重不良反應現象者，即刻停止，并退出實驗。按照就診日期單雙號分為試驗組和對照組，試驗組67例，男性33例，女性34例；年齡3～88歲；咬傷部位：上肢33例，下肢34例；病程0.5～96 h；腫脹程度：輕度腫脹63例，中度腫脹4例。對照組52例，男性26例，女性26例；年齡5～85歲；咬傷部位：上、下肢各26例；病程0.5～72 h；腫脹程度：輕度腫脹49例，中度腫脹3例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究已獲本院醫學倫理委員會審查批準。

表1 兩組患者的一般資料比較(n=119)

1.2 方法 兩組患者入院后均接受常規處理。(1)常規處理傷口：使用雙氧水及生理鹽水充分清洗傷口，用聚維酮碘對傷口及周圍皮膚進行消毒，無菌紗布包扎滲血傷口。(2)西醫常規治療：①盡早予單價抗五步蛇蛇毒血清(上海賽倫生物技術股份有限公司)2 000 U+地塞米松10 mg，混合生理鹽水250 mL，靜脈滴注(應用前先作皮試，若血清皮試陽性，按脫敏療法處理)；②常規使用抗生素(β內酰胺類為主)；③破傷風抗毒素1 500 IU皮試后肌肉注射(若皮試陽性，脫敏分次注射)；④適當予以擴容利尿、改善循環、支持治療等。(3)常規護理：主要包括迅速建立靜脈通路、病情觀察、飲食指導、心理護理，并加強咬傷局部的觀察、制動、消毒及功能鍛煉指導。在常規處理基礎上，對照組予50%硫酸鎂紗布持續濕敷腫脹部位，注意避開傷口，外用壓敏膠布固定紗布保證不移位，紗布未完全干燥前應及時更換，保持紗布濕潤。試驗組在常規處理基礎上，使用水膠體透明貼(康惠爾水膠體敷料，康樂寶公司生產)敷貼腫脹部位，若傷口滲液多，則避開傷口貼，若傷口滲液量較少，則消毒后直接將水膠體透明貼貼在傷口及腫脹部位，當透明貼外觀變成乳白色透明狀時予更換，一般1～3 d更換，如有滲漏即時更換。兩組均連續處理5 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 患肢腫脹程度 于治療前(入院時)及治療后1 d、3 d、5 d分別測量患側肢體腫勢最明顯處(入院時予記號筆標記)的周徑，所有研究對象的患肢周徑采用統一型號皮圈尺測量，測量位置固定在治療前所做標記處，以cm為單位，精確到小數點后一位數。

1.3.2 疼痛評分 于治療前(入院時)及治療后1 d、3 d、5 d分別對患者進行疼痛評分，采用修訂版面部表情疼痛量表(face spain scale-revised，FPS-R)[8]進行疼痛程度評分。該量表是將疼痛的程度用0～5共6個面部表情表示，0表示無痛，5表示最痛，患者根據自身疼痛程度在這6個面部表情中挑選一個表情代表疼痛程度。疼痛評分標準：0分，完全無疼痛感；1分，偶爾感到疼痛，不影響日常生活；2分，有疼痛感，但能輕微活動，如散步；3分，有疼痛感，不能長時間活動；4分，有疼痛感，除上廁所外，不能活動；5分，疼痛劇烈，無法自由活動。

1.3.3 舒適度及便利度 于患者出院時采用自行設計的評價表，邀其對所使用敷料進行評價。評價表內容包括舒適度和便利度兩個條目，按Likert 1～5級評分，范圍1～5分，分數越高，表明患者的舒適度或便利度越高。

1.3.4 局部不良反應發生率 觀察敷料有無引起局部不良反應情況，如過敏、水泡、潰爛等。比較試驗組和對照組局部不良反應發生率，發生率越低越安全。

1.4 統計學方法 采用Excel 2010進行數據錄入，應用SPSS22.0軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以均數±標準差(s)表示，分析采用重復測量方差分析，舒適度和便利度得分比較采用Mann-Whitney U檢驗，均以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患肢腫脹消退程度和疼痛減輕程度比較 兩組患者治療期間均無敷料嚴重不良反應出現，均順利完成研究。對兩組患者治療后患肢腫脹消退程度、疼痛減輕程度兩個指標進行重復測量方差分析。結果顯示：試驗組與對照組患肢腫脹消退程度、疼痛減輕程度比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；不同時點的患肢腫脹消退程度、疼痛減輕程度差異具有統計學意義(P＜0.05)；患肢腫脹消退程度、疼痛減輕程度的分組與時間存在交互作用(P＜0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者治療后不同時間的患肢腫脹消退程度比較(，cm)

表2 兩組患者治療后不同時間的患肢腫脹消退程度比較(，cm)

images/BZ_59_206_1529_2273_1595.png試驗組對照組67 52 2.27±0.77 1.74±0.61 2.61±0.72 1.80±0.57 2.94±0.67 1.87±0.56 45.076＜0.001 150.604＜0.001 66.210＜0.001

表3 兩組患者治療后不同時間的患肢疼痛減輕程度比較s，分)

表3 兩組患者治療后不同時間的患肢疼痛減輕程度比較s，分)

images/BZ_59_206_1816_2273_1883.png試驗組對照組67 52 1.57±0.58 1.02±0.31 2.24±0.58 1.13±0.44 2.87±0.60 1.38±0.53 189.235＜0.001 123.182＜0.001 39.181＜0.001

2.2 兩組患者使用舒適度和便利度得分平均秩次比較 試驗組使用舒適度和便利度得分平均秩次分別為66.75、71.81，對照組舒適度和便利度得分平均秩次分別為51.30、44.78，兩組使用舒適度和便利度得分平均秩次比較，差異具有統計學意義(Z=-2.815、-5.018，P＜0.05)。

2.3 兩組患者的不良反應比較 兩組均無全身及局部不良反應發生。

3 討論

毒蛇咬傷后患肢腫脹、疼痛的發生多由于血循毒所致，竹葉青蛇的毒素中最重要的物質則是血循毒，在被其咬傷后，蛇毒素中所含的蛋白水解酶可直接作用于人體，并在體內大量釋放組胺、5-羥色胺等，致使血管通透性增加，組織水腫，局部肌肉壞死，甚至深部組織潰爛等，繼而出現患肢腫脹、疼痛等癥狀[9-10]。雖然抗蛇毒血清在清除毒素中療效明顯，但無法針對性的緩解蛇毒咬傷后的患者腫痛情況。

臨床上對于蛇毒咬傷后患肢腫痛癥狀主要采取有效的濕敷治療，其中較為常用的屬硫酸鎂，其作為一種高滲溶液，可在局部產生高滲透壓，令腫脹部位的組織水腫液在一定時間內被吸出，達到緩解局部水腫的效果，但在實際臨床應用上，仍有部分患者效果欠佳[11-12]。水膠體透明貼是一種由親水性高分子顆粒與低過敏性醫用敷貼黏膠所組成的膠貼，并由彈性聚合體和塑型劑等加工制成，主要成分為親水力非常強的水膠體羧甲基纖維素鈉顆粒，主要作用是促進滲液吸收，保持局部干燥，減少菌落生長，避免感染發生[13-14]。目前其在預防和治療藥物外滲及靜脈炎、皮下淤血等腫脹的效果得到大部分學者的認可，所獲得的療效令人滿意[15-16]，但在竹葉青蛇咬傷患肢的腫痛癥狀中療效的報道仍較少。

本研究結果顯示，在患肢腫脹程度及疼痛上，兩種方式均具有一定療效，但使用水膠體透明貼的患者在干預后1 d、3 d、5 d時患肢腫脹消退程度、疼痛減輕程度上均明顯優于使用硫酸鎂的患者。通過分析是由于水膠體中含有的內源性酶，能促進蛇毒素中所含的蛋白水解酶得以溶解，且其富含羧甲基纖維素鈉顆粒可促進滲液吸收。和硫酸鎂相比，使用水膠體透明貼更有助于緩解患肢水腫，療效更加明顯。且腫脹程度和疼痛之間具有密切聯系，腫脹程度越高，疼痛也就越嚴重。此外，硫酸鎂濕敷主要通過促進局部消腫從而減輕局部血管僵硬、腫脹帶來的疼痛感，而水膠體透明貼除具有和硫酸鎂相似的作用之外，其親水性顆粒吸收滲液后形成類似凝膠的半固體物質，附著于傷口基部，加之敷料自黏性，形成密閉濕性環境，進而形成低氧張力，刺激釋放巨噬細胞及白細胞介素，有利于巨噬細胞清除壞死組織，加速炎癥消退，緩解某些活性因子如5-羥色胺等游離至組織間隙，刺激末梢神經造成的局部疼痛，進一步有效緩解疼痛[17-18]。

此外，本研究通過對兩組患者舒適度、便利度的觀察顯示，使用水膠體透明貼的患者平均秩次分別為66.75、71.81，對照組分別為51.30、44.78，使用水膠體透明貼的患者明顯更高。分析可能是由于水膠體透明貼具有自黏性、柔軟性、與皮膚順應性好等特點相關，患者在使用過程中可感到更好的舒適度，而硫酸鎂在濕敷過程過由于時間長，易析出晶體顆粒，容易造成患者不適，且硫酸鎂使用過程中醫護人員不便于隨時觀察局部皮膚情況，需頻繁更換濕敷料，固定時過緊易影響淋巴、血液循環，過松則可能會導致敷料易脫落，降低了使用便利度。本研究還顯示，在治療過程中兩組患者均無明顯不良反應，安全性較好，也顯示出水膠體透明貼在應用上具有較好的安全性。但研究也存在不足之處，如未采用隨機分組和盲法，樣本量也比較有限，未來可開展多中心研究，進一步驗證本研究的結論。

綜上所述，和硫酸鎂濕敷比較，水膠體透明貼可以有效減輕竹葉青蛇咬傷患肢的腫痛癥狀，使用方便、安全，值得推廣應用。