纖維支氣管鏡灌洗輔助抗感染治療對重癥肺部感染患者肺功能、血氣指標及炎癥因子水平的影響

薛白艷，任芳芳

1.中共陜西省委機關門診部內科，陜西 西安 710000；2.西安市北方醫院呼吸血液腎臟內科，陜西 西安 710000

重癥肺部感染是常見呼吸內科危重疾病，表現為痰多、氣喘等，控制不及時可造成多臟器功能衰竭，重則致死。資料顯示，重癥肺部感染發病率、病死率呈上升趨勢，是臨床死亡事件的重要因素[1]。研究指出，重癥肺部感染治療關鍵在于控制感染病灶[2]。病灶衍生分泌物可堵塞氣道，造成自主排痰困難，導致肺內沉積分泌物難以被清除，進而誘發炎癥級聯反應。而纖維支氣管鏡灌洗可通過灌洗清除肺內黏稠分泌物，控制感染癥狀，改善氣道通氣。近年來，國內外研究均發現，纖支鏡灌洗在肺部感染的診斷中應用效果較好[3]，但該方式輔助治療是否能夠改善患者機體內環境，仍有待進一步探討。基于此，本研究對近年來我院收治的重癥肺部感染患者采用纖維支氣管鏡灌洗輔助抗感染治療，探討其臨床治療效果及對患者肺功能、血氣指標、炎癥因子的影響。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年7月期間西安市北方醫院收治的156例重癥肺部感染患者為研究對象。納入標準：(1)符合美國傳染病協會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)與美國胸科學會(American Thoracic Society，ATS)聯合制定的重癥肺部感染判定標準[4]，均經胸部X線、CT等檢查確診；(2)年齡18～80歲；(3)具有纖維支氣管鏡灌洗治療指征。排除標準：(1)惡性腫瘤；(2)血液系統疾病；(3)嚴重肝、腎等臟器功能障礙；(4)精神疾病、不配合治療；(5)合并其他感染性疾病；(6)近3個月內有免疫抑制劑使用史；(7)對本研究藥物禁忌。按隨機數表法將156例患者分為觀察組和對照組各78例。兩組患者的性別、年齡、病程、疾病分類等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者均給予常規治療，如祛痰平喘、退熱鎮靜、解痙、營養支持等；并行45°抬高床頭，翻身拍背，每3 h/次。在此基礎上，對照組行抗感染治療：根據痰液藥敏結果給予抗生素(阿奇霉素等)，并實施小潮氣量機械通氣氧療。觀察組在對照組基礎上聯用纖維支氣管鏡灌洗治療：治療前6 h禁食；采用日本Olympus公司BF-XT40纖支鏡與套件，患者取仰臥位，咽、鼻腔麻醉，觀察影像學結果確定病變部位，經人工氣道/鼻腔將纖支鏡放入達病變處，將氣道內分泌物吸除；行痰液提取、培養、涂片，選擇痰液濃稠、量多的葉段支氣管進行肺泡灌洗，注入20 mL生理鹽水，灌洗≤20 s，分次灌洗(次數不超過6次)，總量控制為100～150 mL，完成后將生理鹽水吸凈。負壓吸引后根據痰藥敏結果采用適量抗生素加于生理鹽水5 mL中注入病變處，撤出纖支鏡，治療1次/2 d，15～25 min/次。觀察持續治療10 d的效果。

1.3 觀察指標與評價方法 治療前、治療10 d后，評估以下指標：(1)肺功能。采用北京麥邦公司MSA99型肺功能儀測定最大通氣量(maximum minute ventilation，MMV)、肺 總 量(total lung capacity，TLC)、1 s用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、最大呼氣中期流量(maximum midexpiratory flow，MMEF)。(2)血氣指標。采用OPTI CCA-TS型血氣分析儀(美國OPTIMedical Systems)測定動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、動脈氧分壓(arterial oxygen pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)。(3)炎癥因子。抽取5 mL空腹肘靜脈血，30 min內進行10 min離心(3 000 r/min)，分離上層血清，-80℃保存備測。6 h內采用ELISA法測定巨噬細胞炎癥蛋白-1α(macraphage inflammatory protein-1α，MIP-1α)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，試劑均購自上海酶聯生物科技有限公司，操作依據試劑盒說明執行。

1.4 療效判定標準[5]治愈：癥狀、肺部啰音消失，胸部影像提示感染灶吸收完全；顯效：癥狀明顯改善，胸部影像提示感染灶吸收≥50%；好轉：癥狀有所改善，20%≤感染灶吸收＜50%；無效：上述無改變或加重。總有效率=治愈率+顯效率+好轉率。

1.5 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以均數±標準差(s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后的肺功能指標比較 治療前兩組患者的各項肺功能指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的MMV、TLC、FEV1、MMEF水平明顯高于治療前，且觀察組的上述各項指標明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2兩組患者治療前后的肺功能指標比較(

表2兩組患者治療前后的肺功能指標比較(

注：與對照組治療后比較，a P＜0.05。

images/BZ_43_206_979_2273_1041.png2.09±0.38 3.23±0.54a 15.248＜0.01 2.03±0.36 2.42±0.45 5.977＜0.01觀察組78對照組78治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值73.86±9.72 95.64±12.38a 12.221＜0.01 74.02±9.84 84.27±10.63 6.249＜0.01 3.97±0.59 5.34±0.73a 12.891＜0.01 3.89±0.55 4.51±0.62 6.607＜0.01 1.89±0.16 2.97±0.41a 21.672＜0.01 1.85±0.13 2.21±0.29 10.004＜0.01

2.2 兩組患者治療前后的血氣指標比較 治療前兩組患者的血氣指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者SaO2、PaO2水平升高，PaCO2水平降低，且觀察組SaO2、PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后后血氣指標比較(

表3 兩組患者治療前后后血氣指標比較(

注：與對照組治療后比較，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

images/BZ_43_1265_1620_2269_1679.png觀察組78治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值75.02±9.86 93.21±12.23a 10.226＜0.01 75.69±9.91 84.19±10.57 5.181＜0.01 53.69±7.42 82.57±10.64a 19.663＜0.01 54.13±7.51 71.43±9.52 12.601＜0.01 59.54±7.81 40.15±6.03a 17.356＜0.01 60.07±7.92 49.61±6.48 9.028＜0.01對照組78

2.3兩組患者治療前后的炎癥因子比較 治療前兩組患者的炎癥因子水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的MIP-1α、PCT、TNF-α、hs-CRP明顯低于其治療前和對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子比較(

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子比較(

注：與對照組治療后比較，a P＜0.05。

觀察組images/BZ_43_206_2279_2273_2337.png93.64±12.85 9.86±2.12a 56.814＜0.001 91.96±12.34 13.52±2.98 54.571＜0.001 78對照組78治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值63.25±8.27 21.09±4.28a 39.986＜0.001 64.03±8.36 35.91±5.72 24.517＜0.001 4.48±0.95 0.49±0.09a 36.928＜0.001 4.52±0.98 0.98±0.17 31.433＜0.001 235.27±38.63 135.42±17.08a 20.878＜0.001 236.51±38.72 163.74±20.02 14.744＜0.001

2.4 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為93.59%，明顯高于對照組的78.21%，差異有統計學意義(χ2=7.620，P=0.006＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的臨床療效比較(例)

3 討論

重癥肺部感染時，機體肺泡毛細血管內膜炎癥將大量聚集，通透性增加，可引起炎癥介質(PCT、TNF-α、白介素-6等)分泌，進而加重患者病情。MIP-1α是酸性蛋白，可趨化炎癥細胞。研究發現，肺部感染患者的血清MIP-1α呈高表達[6]。且PCT、TNF-α、hs-CRP在機體產生嚴重感染時水平上升均較明顯。本研究中，治療后觀察組MIP-1α、PCT、TNF-α、hs-CRP水平降低，并低于對照組。由此可見，纖支鏡灌洗可在直視下細致觀察肺內炎癥情況，通過灌洗能夠稀釋、清洗炎性分泌物，減少細菌毒素作用，抑制炎癥信號通路，降低感染部位炎癥因子表達，利于局部炎癥的好轉。而灌洗后局部注入抗生素，有效彌補了抗生素靜脈應用時有效血藥濃度難以達到的不足[7]；同時可消除溶酶體、脂多糖造成的細胞膜損害，更有助于殺滅致病菌，增強抗感染效果，促炎癥吸收。

有研究顯示，重癥肺部感染患者以肺功能障礙為明顯體征之一，由于炎性介質大量釋放、聚集，可導致纖毛功能降低、氣管損傷；加之肺組織黏稠分泌物增加，將導致反復感染、氣道阻塞，加重肺功能損害[8]。本研究中，治療后觀察組MMV、TLC、FEV1、MMEF改善優于對照組，與Skoczynski等[9]研究相似。纖支鏡灌洗可清除痰液、炎性分泌物，疏通阻塞支氣管，優化呼吸循環，進而改善肺功能。且炎癥因子水平下降可加快消除肺泡水腫，避免肺組織內皮細胞、纖維蛋白、上皮細胞出現黏連、增生、鈣化，進一步保護肺泡功能、氣道，這對肺功能恢復起重要效用[10]。此外，研究表明：纖支鏡灌洗對肺疾病患者治療3個月的血氣指標改善顯著，但對于肺部感染患者近期血氣指標的影響尚無明確結論[11]。本研究中，治療10 d后觀察組SaO2、PaO2、PaCO2水平改善優于對照組。考慮為纖支鏡灌洗可抑制“黏痰-炎癥-黏痰增加”的惡性循環，降低炎癥刺激，改善肺部情況，進而優化機體微循環，緩解缺氧缺血狀態，抑制致病菌活性、促病癥好轉，從而改善機體血氣。

周立等[12]研究表明，纖支鏡灌洗治療有效率(90.00%)較常規對照組(76.00%)明顯高。本研究中，觀察組治療總有效率(93.59%)高于對照組(78.21%)。與上述研究相似，提示該治療方案可提高臨床療效。經分析也與患者肺功能、血氣指標改善及炎癥因子水平得到控制有關。但在實際操作中，應密切監測患者體征，若出現心率＞120次/min或紫紺，或嚴重心律失常時，須停止操作，采用呼吸機輔助，加大吸氧濃度[13]；為避免纖支鏡引起的感染灶擴散，應嚴格規范操作，縮短操作過程，避免操作失誤，保證100～150 mL灌洗量，操作時間不超于30 min等，防止感染灶所致并發癥。