消水貼聯(lián)合腹腔熱灌注化療治療惡性腹腔積液臨床觀察

李仲然 李文靜 李有偉

(安徽中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，安徽 蕪湖 241000)

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅著人類的生命，死于惡性腫瘤及其并發(fā)癥的病例數(shù)逐年攀升，惡性腹腔積液是其常見并發(fā)癥之一。惡性腹腔積液進(jìn)展迅速，患者常感到腹部腫脹和緊繃，尤其在進(jìn)食或呼吸急促時(shí)為甚。同時(shí)，腹水液體極易引發(fā)感染，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)熱和腹痛，加重患者病情[1]。控制腹腔積液量作為惡性腫瘤患者延緩病情進(jìn)展、改善生活質(zhì)量、提高生存期的重要治療手段，被廣大臨床工作者認(rèn)可[2]。腹腔熱灌注化療是近幾年針對(duì)惡性腫瘤的新興療法，不僅適應(yīng)證廣泛，操作簡(jiǎn)易，療效顯著，也在控制惡性腹腔積液方面取得了一定效果[3]。但在實(shí)際臨床中，因個(gè)體療效的差異性，單用腹腔熱灌注化療無(wú)法完全有效控制每例患者的病情，不能滿足醫(yī)學(xué)工作者的需要。近年來(lái)，醫(yī)藥界不斷尋找新的輔助治療手段，中西醫(yī)并重的思想得到了廣泛的認(rèn)可，許多中藥制劑在治療惡性腹腔積液中取得令人滿意的效果。2016-07—2019-07，我們采用消水貼聯(lián)合腹腔熱灌注化療治療惡性腹腔積液37例，并與腹腔熱灌注化療治療37例對(duì)照，觀察對(duì)腹腔積液的療效、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)》[4]，患者均經(jīng)過(guò)B超、CT檢查及病理組織學(xué)檢查證實(shí)為癌；患者均接受腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，腹腔積液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，證實(shí)為惡性腹腔積液。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；腹部B超提示腹腔積液量>500 mL；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月；患者知情并自愿簽署知情同意書；本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他疾病導(dǎo)致的腹腔積液；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎臟器功能障礙；精神障礙或認(rèn)知功能不全者；患者依從性較差，未能堅(jiān)持整個(gè)療程的2/3；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥者。

1.2 一般資料 全部74例均為我院腫瘤科住院惡性腹腔積液患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組37例，男16例，女21例；年齡44～81歲，平均(57.43±4.64)歲；病程1～18個(gè)月，平均(6.87±2.01)個(gè)月；其中胃癌9例，腸癌4例，肺癌6例，卵巢癌10例，肝癌3例，食管癌2例，胰腺癌2例，膽囊癌1例。對(duì)照組37例，男18例，女19例；年齡46～80歲，平均(55.76±5.92)歲；病程1～17個(gè)月，平均(6.21±1.59)個(gè)月；其中胃癌9例，腸癌4例，肺癌5例，卵巢癌12例，肝癌2例，食管癌1例，胰腺癌2例，膽囊癌1例，腹腔黏液腺瘤1例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予腹腔熱灌注化療。具體操作：在超聲引導(dǎo)下于患者雙側(cè)中下腹部進(jìn)行穿刺引流，置入腹腔引流管并將其與腔內(nèi)腫瘤熱循環(huán)灌注機(jī)(RHL-2000A型，吉林邁達(dá)醫(yī)療器械有限公司)的循環(huán)管路出入口相連接，之后將順鉑注射液(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040813)60 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液2 500 mL中，以40 mL/min灌注速度灌入患者腹腔，治療溫度40～42 ℃，循環(huán)灌注時(shí)間40～60 min。每周1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予消水貼外用。消水貼藥物組成：制川烏10 g，桂枝15 g，延胡索15 g，牽牛子15 g，芒硝20 g，豬苓30 g，澤瀉15 g，生姜10 g，莪術(shù)10 g，蟾皮5 g。中藥飲片打粉，先取藥粉50 g加水調(diào)勻成藥泥狀，鋪于雙層無(wú)菌紗布上，貼于臍部，其余藥物制成30 cm×20 cm的熱奄包，采用恒溫箱加熱至45 ℃，外壓于紗布上約30 min。熱奄包每日1次，臍貼每日1換，以醫(yī)用脫敏膠布固定。

1.3.3 療程 2組均2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 2組治療前后均清晨空腹抽取肘靜脈血，采用COBASc311型全自動(dòng)生化分析儀(瑞士Roche公司)檢測(cè)前白蛋白(PA)和白蛋白(Alb)水平。

1.4.2 腹圍 2組治療前后均于早上8:00測(cè)量腹圍，測(cè)量前排尿，患者取平臥位，在呼氣末，測(cè)量患者經(jīng)髂嵴點(diǎn)的腹部水平圍長(zhǎng)。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 2組治療前后均采用卡式(KPS)評(píng)分[6]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，分值0～100分，分值越高提示生活質(zhì)量越佳。

1.4.4 不良反應(yīng)情況 記錄治療期間患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況[7]，包括骨髓抑制、變態(tài)反應(yīng)、肌肉疼痛、腸胃反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。完全緩解(CR)：腹水完全吸收，且持續(xù)時(shí)間>4周；部分緩解(PR)：腹水減少≥50%，且持續(xù)時(shí)間>4周；穩(wěn)定(SD)：腹水減少<50%或增加<25%；進(jìn)展(PD)：腹水顯著增加≥25%。臨床有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%，臨床控制率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組臨床有效率和臨床控制率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后PA、Alb水平比較 見表2。

表2 2組治療前后PA、Alb水平比較

由表2可見，治療后2組PA、Alb水平均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后KPS評(píng)分、腹圍比較 見表3。

由表3可見，治療后2組KPS評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，腹圍均降低(P<0.05)，且治療后治療組KPS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，腹圍低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后KPS評(píng)分、腹圍比較

2.4 2組不良反應(yīng)比較 見表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較 例(%)

由表4可見，2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

惡性腹腔積液是多種惡性腫瘤終末期常見并發(fā)癥，因其難以控制或易于反復(fù)，患者最終進(jìn)展為惡病質(zhì)，加速死亡。對(duì)惡性腹腔積液的有效治療是決定患者延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵。目前，西醫(yī)治療主要是從治療原發(fā)疾病和治療惡性腹腔積液兩方面著手，包括限制水鈉攝入、使用利尿劑、抽放腹腔積液以及全身使用或腹腔灌注化療藥物[9]。近年來(lái)，有許多研究使用抗血管生成藥物來(lái)治療惡性腹腔積液[10]，也有使用阿爾法泵(Alfapump)系統(tǒng)連續(xù)不斷地通過(guò)膀胱進(jìn)行低流量腹水引流，以減少機(jī)體對(duì)反復(fù)穿刺的需求[11]。但這些治療都有局限性，藥物的副作用大，患者治療耐受性差，或是推廣可行性低，諸多因素都會(huì)帶來(lái)更多難題。腹腔熱灌注化療是一種將熱療和腹腔化療相結(jié)合的新興療法，具體機(jī)制是腫瘤細(xì)胞膜會(huì)在溫?zé)釛l件下提高通透性，易于化療藥物進(jìn)入癌細(xì)胞，使藥物在細(xì)胞內(nèi)更好地發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，直接有效地殺滅腹腔內(nèi)散在的癌細(xì)胞，不僅能預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，也能有效延長(zhǎng)患者生存期[12]。近些年關(guān)于腹腔熱灌注化療的臨床研究較多，該治療方法在臨床應(yīng)用中取得了令人滿意的療效，被廣泛用于惡性腫瘤及惡性腹腔積液的一線治療中。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，腹腔熱灌注化療在取得顯著療效的同時(shí)，因患者的個(gè)體差異，很多患者治療不能很好地進(jìn)行下去，或是治療未達(dá)到預(yù)期效果，特別是對(duì)惡性腹腔積液的控制存在無(wú)效治療的案例。

惡性腹腔積液屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，《靈樞·水脹》中曰：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與脹膚等也……此其候也。”鼓脹多因外感六淫，七情內(nèi)傷，或是過(guò)勞虛損，致使陽(yáng)氣虛耗，特別是患者行手術(shù)或放化療后陽(yáng)氣耗損嚴(yán)重，久而脾失健運(yùn)，腎水失制，陰毒內(nèi)盛，屬本虛標(biāo)實(shí)，治則當(dāng)以溫陽(yáng)利水為主[13]。中醫(yī)治療惡性腹腔積液主要分為內(nèi)治法和外治法，但在臨床中內(nèi)治法存在一些禁忌，比如晚期癌癥患者口服中藥存在困難或是不耐受靜脈輸液，這會(huì)導(dǎo)致中藥的口服劑和注射液無(wú)法使用。外治法的發(fā)展起源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·癰疽》曰：“發(fā)于腋下赤堅(jiān)者，名曰米疽……涂以豚膏。”外治法具有簡(jiǎn)便、有效、安全等特點(diǎn)，較內(nèi)治法有獨(dú)到之處[14]。依據(jù)國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)李有偉主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，我院腫瘤科自擬外用制劑消水貼，方中重用豬苓利水滲濕，加用澤瀉以為相須；芒硝瀉下通便，牽牛子瀉下逐水，二者合用在增強(qiáng)利水逐水的同時(shí)，可輔助通便，減輕患者便秘癥狀；生姜辛溫散寒，桂枝溫化水飲，兩者用以溫腎助陽(yáng)，暖化水氣，是為“益火之源，以消陰翳”；延胡索、川烏、莪術(shù)活血行氣止痛，可緩解癌痛，莪術(shù)亦可破血逐瘀，兼顧血瘀證候；少佐蟾皮清熱利水解毒。全方標(biāo)本兼治，以溫陽(yáng)利水化瘀為本，溫中有泄，陽(yáng)氣得復(fù)，血?dú)鈩t通，瘀血可除。現(xiàn)代藥理研究表明，豬苓不僅具有極強(qiáng)的利尿功效，也可抑制相關(guān)基因表達(dá)和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，起到抗腫瘤的作用[15]；延胡索具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗腫瘤的作用，可以有效針對(duì)惡性腫瘤患者晚期的劇痛，同時(shí)延胡索還能護(hù)心保肝，一定程度上延緩放化療患者藥物性臟器損傷[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后腰圍低于對(duì)照組(P<0.05)，PA、Alb 2項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平及KPS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明治療組在減輕腹腔積液方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，并能提高患者營(yíng)養(yǎng)水平，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。2組不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明消水貼未增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中使用安全可靠。此外，治療組臨床有效率和臨床控制率均高于對(duì)照組(P<0.05)，可見外用貼劑消水貼在輔助治療惡性腹腔積液方面有著顯著的療效，對(duì)改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期意義重大，值得臨床推廣應(yīng)用。