黃魚清熱宣肺方聯合常規西藥治療痰熱蘊肺型自發性氣胸單孔胸腔鏡術后咳嗽、咯痰的臨床觀察※

趙 亮 翟建賓 范子盼 于士昌 趙臣亮 張璐芳 蘇奎國

(河北省中醫院心胸外科，河北 石家莊 050011)

自發性氣胸是由肺大泡破裂所致，外科手術治療可有效降低術后復發，單孔或單操作孔胸腔鏡手術切除肺大泡，極大降低了手術創傷和術后疼痛，具有恢復快、切口美觀的優點[1-3]，術中胸膜固定，可有效降低氣胸復發率[4-6]。但由于術中氣管插管、氣道開放及肺臟的機械損傷等原因，自發性氣胸術后患者多出現咳嗽、咯痰等癥狀，影響患者快速康復，延長術后住院時間。自發性氣胸歸為中醫胸脅痛、喘證、肺瘺范疇。有臨床研究報道，采用中醫或中西醫結合方法治療自發性氣胸取得較好療效[7-9]。2017-10—2020-06，我們在痰熱蘊肺型自發性氣胸單孔胸腔鏡術后，應用黃魚清熱宣肺方聯合常規西藥治療25例，并與常規西藥治療25例對照，觀察患者咳嗽、咯痰的改善情況，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《肺外科學》[10]中自發性氣胸的診斷標準。辨證為痰熱蘊肺型[11]，主癥：咳嗽和(或)喘息、氣急，痰多色黃，不易咯出；次癥：發熱或口渴喜冷飲，大便秘結；舌質紅，苔黃或黃膩，脈數或滑數。

1.1.2 納入標準 年齡<30歲；術前經胸部CT診斷為氣胸合并肺大泡，且為首次接受手術治療的患者。

1.1.3 排除標準 術前發熱(腋溫>37.2 ℃)，支氣管哮喘，急、慢性支氣管炎，肺炎及胸膜炎；既往曾行自發性氣胸開胸手術，胸外傷等繼發性氣胸，合并心臟、腎臟、肝臟疾病等其他嚴重基礎病。

1.2 一般資料 全部50例均為河北省中醫院心胸外科住院患者，采用擲硬幣的方法分為2組。治療組25例，男23例，女2例；年齡15～27歲，平均(19.8±5.6)歲；病程3～16 h，平均(4.2±0.8)h；病變位于左肺17例，右肺8例。對照組25例，男22例，女3例；年齡16～29歲，平均(20.6±4.1)歲；病程2～20 h，平均(4.9±0.8)h；病變位于左肺18例，右肺7例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理 2組患者入院后在患側鎖骨中線第2肋間置入小口徑胸腔閉式引流管(豬尾管，6F)，接水封瓶持續引流，避免術前張力性氣胸。查血常規，測體溫。術前30 min予注射用頭孢尼西鈉(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20073651)2 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注。

1.3.2 手術方法 2組患者均健側臥位、折刀體位，全身麻醉，雙腔氣管插管。在患側第5肋間腋前線處取長3 cm皮膚切口，置入觀察鏡及腔鏡器械。胸膜粘連的患者，先分離粘連、止血。由肺尖、前后縱隔面及膈面順序胸腔探查，重點探查肺尖、葉間裂及前后縱隔面的肺緣處，結合術前胸部CT檢查結果，確定肺大泡部位、數量和大小。采用一次性胸腔鏡切割縫合器切除肺大泡；溫0.9%氯化鈉注射液注入胸腔，鼓肺，確定肺表面無漏氣。用紗布球在壁層及臟層胸膜行機械摩擦，而后將碘伏消毒液(山東利爾康醫療科技股份有限公司)用0.9%氯化鈉注射液稀釋10倍后胸腔內沖洗，完成胸膜固定。術畢保留術前的第2肋間胸腔閉式引流管，并于腋中線第7肋置胸腔閉式引流管，均在術后給予持續胸腔引流。順次關胸，無菌敷料覆蓋切口。

1.3.3 對照組 術后予注射用頭孢尼西鈉2.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每日1次靜脈滴注；硫酸特布他林霧化液(AstraZeneca AB，注冊證號H20140108)0.25 mg+吸入用布地奈德混懸液(瑞典McNeil Sweden AB，國藥準字J20180024)0.1 mg，每日3次霧化。對于疼痛耐受性較差的患者予鎮痛治療。

1.3.4 治療組 在對照組治療基礎上加黃魚清熱宣肺方。藥物組成：魚腥草15 g，黃芩10 g， 浙貝母10 g，瓜蔞15 g，清半夏10 g，陳皮10 g，桑葉10 g，紫蘇葉10 g，荊芥10 g，炙甘草 15 g，茯苓15 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.5 療程 2組均治療3 d。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組手術時間、術后胸腔引流液量、術后帶管時間。②比較2組術后、治療后咳嗽、咯痰評分[11]變化。患者根據自身感受，從0～5分記錄咳嗽、咯痰評分，咳嗽、咯痰評分標準：從不咳嗽、無痰為0分，一直咳嗽、很多痰為5分。③比較2組術后發熱天數、住院天數。

2 結 果

2.1 2組手術時間、術后胸腔引流液量、術后帶管時間比較 見表1。

表1 2組手術時間、術后胸腔引流液量、術后帶管時間比較

由表1可見，2組手術時間、術后胸腔引流液量、術后帶管時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組術后、治療后咳嗽、咯痰評分比較 見表2。

表2 2組術后、治療后咳嗽、咯痰評分比較 分，

由表2可見，2組治療后咳嗽、咯痰評分均較本組術后降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組術后發熱天數、住院天數比較 治療組術后發熱(1.58±0.51) d，住院(4.50±0.67) d；對照組術后發熱(2.17±0.83) d，住院(5.51±1.17) d。2組術后發熱天數、住院天數比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

自發性氣胸是指在無外傷或侵入性操作等外在因素作用下，胸膜腔內積氣。肺大泡破裂是其常見原因，自發性氣胸患者的肺CT結果顯示合并肺大泡的比例可達88%[12-14]。隨著技術和設備的進步，自發性氣胸的微創胸腔鏡手術治療基本摒棄了傳統的三孔或四孔手術，更多采用單操作孔或單孔胸腔鏡手術[15]。單孔胸腔鏡手術較單操作孔胸腔鏡手術進一步減少了手術切口數量，減輕了鏡孔處肋間神經損傷，具有創傷更小、術后早期切口疼痛更輕的優勢[16-17]。本研究2組患者均成功采用單孔胸腔鏡完成手術，術中無嚴重出血、術后嚴重漏氣等并發癥。本研究在單孔胸腔鏡手術后摒棄經切口置放引流管，采用分別經第2肋間和第7肋間留置2根豬尾細管，進一步減輕了引流管導致術后疼痛，以及經切口置放引流管可能導致的切口滲液、延遲愈合，同時起到了充分引流術后胸腔積氣、積液的效果。

咳嗽、咯痰是自發性氣胸術后常見癥狀，現代醫學常采用預防性抗感染治療以促進患者康復。中醫學認為，肺主氣，司呼吸，通調水道，外合皮毛。氣機通暢協調，體內津液升降有道，病無從化。自發性氣胸術后病位在肺，常累及心、脾、腎。病機為本虛標實，虛實夾雜。治宜益氣宣肺，兼化痰清熱、散結祛瘀、健脾固腎、止痛和絡。自擬黃魚清熱宣肺方中魚腥草、黃芩清肺熱，均為君藥；浙貝母、瓜蔞清熱化痰，清半夏、陳皮理氣健脾化痰，均為臣藥；桑葉、紫蘇葉、荊芥清透解表，宣通肺氣，均為佐藥；炙甘草、茯苓和中健脾，為使藥。其中魚腥草、黃芩等寒涼藥物用量宜輕，意在寒而不滯，宣通肺氣，暢氣機，痰化喘平。諸藥合用，祛痰平喘止咳。現代藥理研究表明，魚腥草內含揮發油，有提高人體免疫調節功能的作用[18]；黃芩有抗炎、抗變態反應作用[19]；甘草有類皮質激素樣和抗變態反應作用[20]；桑葉內含槲皮素、蕓香苷、多種維生素、多種揮發油等物質，具有抗菌消炎作用，可用于多種呼吸道感染疾病[21]；半夏通過中樞抑制達到顯著鎮咳作用[22]；茯苓有調節B淋巴細胞分泌免疫球蛋白的功能，調節白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉化生長因子β(TGF-β)作用[23]。

本研究結果顯示，2組手術時間、術后胸腔引流液量、術后帶管時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，說明2組在手術治療方面保持了一致性，排除了手術對術后治療的特殊影響，保證了術后治療的基線一致。2組治療后咳嗽、咯痰評分均較本組術后降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，說明治療組加用中藥治療后，患者術后咳嗽、咯痰恢復顯著優于對照組。2組術后發熱天數、住院天數比較差異均有統計學意義(P<0.05)，說明對照組加用中藥治療后減少了術后發熱時間，縮短了術后住院時間，加速了術后康復進程。

綜上所述，本研究應用黃魚清熱宣肺方聯合常規西藥治療痰熱蘊肺型自發性氣胸患者單孔胸腔鏡術后出現的咳嗽、咯痰等癥狀，將胸外科的微創技術與中醫藥的優勢相結合，緩解了患者咳嗽、咯痰癥狀，有效促進了患者術后康復，縮短了術后住院時間，值得臨床推廣應用。