調(diào)補(bǔ)脾腎法治療超質(zhì)量及肥胖多囊卵巢綜合征的臨床療效及對糖脂代謝、卵巢多囊樣改變和子宮容受性的影響※

李 瑩 程 娜 徐 晶

(新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院婦科,新疆 烏魯木齊 830054)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，也是導(dǎo)致育齡期婦女不孕的主要原因[1]。患者主要癥狀包括月經(jīng)失調(diào)、肥胖等，部分患者雄性激素水平異常上調(diào)，并可伴多毛、痤瘡、糖脂代謝異常等癥狀[2]。隨著人們飲食習(xí)慣及生活方式的不斷改變，受2型糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、肥胖等高危因素的影響，PCOS的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，育齡期婦女患病率更是高達(dá)6%～8%[3]。臨床上主要通過克羅米芬等藥物誘導(dǎo)排卵，其主要成分枸櫞酸氯米芬具有增加內(nèi)源性促性腺激素釋放激素釋放的作用，可以改善患者代謝、內(nèi)分泌紊亂癥狀，從而起到提升妊娠率，改善疾病預(yù)后的效果。但西藥治療的周期相對較長，對機(jī)體的不良刺激較大，臨床運(yùn)用有一定的局限性[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎乃先天之本，PCOS的病機(jī)在于脾腎虛虧，痰熱互結(jié)，治宜補(bǔ)腎化痰，調(diào)中順氣[5]。2018-03—2019-03，我們應(yīng)用調(diào)補(bǔ)脾腎法治療超質(zhì)量及肥胖PCOS 35例，并與常規(guī)西藥治療35例對照，觀察臨床療效及對患者糖脂代謝、卵巢多囊樣改變和子宮容受性的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為我院婦科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組。治療組35例，年齡20～38歲，平均(28.76±3.25)歲；病程1～5年，平均(2.11±0.16)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25.54～30.22，平均27.29±2.31。對照組35例，年齡21～36歲，平均(28.64±3.23)歲；病程1～4年，平均(2.07±0.14)年；BMI 25.28～30.14，平均27.14±2.28。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[6]中PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①無排卵，閉經(jīng)或月經(jīng)稀少，不孕；②實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或伴痤瘡、四肢多毛等癥狀；③B超檢查顯示單側(cè)(和兩側(cè))卵巢出現(xiàn)>12個直徑2～9 cm的卵泡。排除其他高雄激素血癥者，符合以上至少2條即可確診。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中脾腎兩虛型PCOS辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：不孕，月經(jīng)色黯紫，經(jīng)量少或閉經(jīng)；次癥：頭暈耳鳴，性欲減退，腰膝痠軟，小腹疼痛，月經(jīng)血塊排出后腹痛減輕；舌淡，脈細(xì)澀。患者出現(xiàn)主癥與至少3項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可確診。體質(zhì)量及肥胖判斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥24為超質(zhì)量，BMI≥28為肥胖。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者最近3個月內(nèi)未接受激素類藥物治療；年齡20～40歲；自愿加入本研究；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他疾病導(dǎo)致不孕、月經(jīng)不調(diào)者；合并心、肝、腎功能不全者；認(rèn)知功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)[Bayer Weimar GmbH and Co. KG(德國)，進(jìn)口藥品注冊證號H20140972，規(guī)格：28片]，從月經(jīng)周期第1 d開始服用淺粉紅色藥片，每日服用1片，連續(xù)服用24 d，隨后在第25～28 d每日服用1片白色無活性片，以上為1個月經(jīng)周期。治療3個月經(jīng)周期。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用調(diào)補(bǔ)脾腎法。藥物組成：熟地黃20 g，黨參20 g，枸杞子15 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，芥子10 g，陳皮10 g，鹿角霜10 g，青皮5 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。連續(xù)服用3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 (1)血液學(xué)指標(biāo)。治療前后，在患者月經(jīng)周期第2～4 d清晨采集肘靜脈血3～5 mL，置入枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，離心后低溫保存?zhèn)溆谩＂傩约に刂笜?biāo)檢測：應(yīng)用全自動免疫分析儀(美國AbbottAxSym)，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測患者睪酮(T)、黃體生成激素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)水平；②糖脂代謝指標(biāo)檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。HOMA-IR=空腹血糖(FPG)×FINS/22.5；③脂肪因子檢測：采用免疫放射法檢測脂聯(lián)素(APN)、瘦素(LEP)，采用ELISA法檢測內(nèi)脂素(VF)水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作。(2)觀察卵巢多囊樣改變。通過彩色多普勒超聲檢查患者卵泡形態(tài)及卵巢形態(tài)。卵巢體積=前后徑(cm)×長徑(cm)×橫徑(cm)×0.523。(3)子宮內(nèi)膜容受性檢測。通過陰道彩超分別于治療前后排卵1周時檢查患者子宮動脈搏動指數(shù)(PI)、子宮動脈阻力指數(shù)(RI)、子宮內(nèi)膜厚度。(4)安全性觀察。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常且成功妊娠；顯效：患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常；有效：患者治療期間經(jīng)行1次；無效：未能達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[6]。以治愈+顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后性激素水平變化比較 見表2。

表2 2組治療前后性激素水平變化比較

由表2可見，2組治療后T、LH、FSH水平均較本組治療前降低(P<0.05)，E2水平較本組治療前升高(P<0.05)；治療后治療組T、LH、FSH水平均低于對照組(P<0.05)，E2水平高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后糖代謝指標(biāo)變化比較 見表3。

表3 2組治療前后糖代謝指標(biāo)變化比較

由表3可見，2組治療后HbA1c、FINS、HOMA-IR水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后脂代謝指標(biāo)變化比較 見表4。

表4 2組治療前后脂代謝指標(biāo)變化比較

由表4可見，2組治療后TG、TC水平均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C水平較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療后TG、TC水平均低于對照組(P<0.05)，HDL-C水平高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后脂肪因子水平變化比較 見表5。

表5 2組治療前后脂肪因子水平變化比較

由表5可見，2組治療后VF、LEP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，APN水平較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療后VF、LEP水平均低于對照組(P<0.05)，APN水平高于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后卵巢體積、卵巢內(nèi)卵泡個數(shù)比較 見表6。

表6 2組治療前后卵巢體積、卵巢內(nèi)卵泡個數(shù)比較

由表6可見，2組治療后卵巢體積、卵巢內(nèi)卵泡個數(shù)均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.7 2組治療前后子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)變化比較 見表7。

表7 2組治療前后子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)變化比較

由表7可見，2組治療后子宮動脈PI、子宮動脈RI均較本組治療前降低(P<0.05)，子宮內(nèi)膜厚度較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療后子宮動脈PI、子宮動脈RI均低于對照組(P<0.05)，子宮內(nèi)膜厚度高于對照組(P<0.05)。

2.8 2組安全性比較 2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，部分患者出現(xiàn)頭暈、便秘癥狀，對癥治療后癥狀均完全緩解。

3 討 論

PCOS是導(dǎo)致育齡期女性不孕的主要原因之一，其發(fā)病機(jī)制涉及環(huán)境因素、遺傳因素等多個方面[8]。下丘腦—垂體—卵巢軸調(diào)節(jié)功能失常是該病發(fā)生的根本原因[9]，PCOS患者卵泡不能成熟并排出，子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激，而無孕激素抵抗，容易癌變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常采用激素調(diào)節(jié)的方式改善患者臨床癥狀，屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)是高效孕激素，可有效保護(hù)子宮內(nèi)膜，通過抑制下丘腦—垂體—卵巢軸，從而抑制FSH的分泌，抑制排卵。屈螺酮炔雌醇片中屈螺酮成分通過抗鹽皮質(zhì)激素活性防止液體在體內(nèi)潴留引起水腫，改善脂代謝。但長期西藥治療可能會對患者的子宮內(nèi)膜容受性造成一定影響，降低受精卵著床率。

PCOS屬中醫(yī)學(xué)閉經(jīng)、不孕范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病機(jī)為腎臟虛虧，精血不足，導(dǎo)致女性生殖功能受損；機(jī)體運(yùn)化不暢，痰濕內(nèi)聚，導(dǎo)致排卵、經(jīng)水不暢[10]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[11]，約28.3% PCOS患者伴有肥胖，提示當(dāng)今社會部分女性喜食肥甘厚膩之物，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，聚脂生痰。加之人們生活節(jié)奏加快，勞逸失調(diào)導(dǎo)致痰濕堆積，使得脾胃運(yùn)化能力進(jìn)一步減退，最終機(jī)體氣機(jī)不暢，痰熱互結(jié)，導(dǎo)致卵巢增大，無法正常排卵[12]。腎虛是多數(shù)婦科疾病發(fā)生發(fā)展的主要原因，腎虛導(dǎo)致血瘀，繼而引發(fā)氣血虛弱，氣血運(yùn)行不暢又會進(jìn)一步加重腎虛之證[13]。袁爍等[14]研究指出，腎乃五臟之根本，月經(jīng)之病多責(zé)于腎，PCOS以腎虛為本，瘀血、痰濕、肝郁為標(biāo)，治應(yīng)補(bǔ)腎填精、導(dǎo)痰散結(jié)。

調(diào)補(bǔ)脾腎法是根據(jù)PCOS患者卵巢生理周期及子宮內(nèi)膜情況制訂的調(diào)整月經(jīng)周期的方法[15]，方中熟地黃益精填髓，補(bǔ)血滋陰；黨參健脾益肺，補(bǔ)中益氣；枸杞子補(bǔ)肝明目，滋腎潤肺；淫羊藿滋養(yǎng)補(bǔ)腎，祛風(fēng)除濕；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽，益精血；當(dāng)歸調(diào)經(jīng)止痛，補(bǔ)血活血；白術(shù)燥濕利水，健脾益氣；茯苓利水滲濕，健脾寧心；芥子豁痰利氣，散結(jié)止痛；陳皮燥濕化痰，理氣開胃；鹿角霜收斂止血，溫腎助陽；青皮消積化滯，疏肝破氣；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)腎化痰、調(diào)中順氣之效。

肥胖是PCOS的一個典型特征，肥胖的發(fā)生多與性激素、糖脂代謝紊亂相關(guān)。APN是由脂肪細(xì)胞合成、分泌的細(xì)胞因子，具有減少機(jī)體脂肪含量的作用。LEP則是肥胖基因編碼的蛋白，起到調(diào)節(jié)糖脂代謝、性激素代謝的作用，通常排卵障礙與LEP代謝失常密切相關(guān)。VF與BMI、體脂率等肥胖指數(shù)高度相關(guān)，通常情況下PCOS患者體內(nèi)VF水平會明顯高于健康人群。華彩紅[16]、王德軍等[17]研究指出，中西醫(yī)結(jié)合治療能有效改善患者性激素水平、糖脂代謝紊亂，上調(diào)APN水平，下調(diào)VF、LEP水平，與本研究結(jié)果相似，提示調(diào)補(bǔ)脾腎法可改善患者胰島素抵抗(IR)癥狀，改善脂肪因子水平，從而改善多囊卵巢綜合征患者的臨床癥狀。子宮內(nèi)膜容受性即其允許胚泡著床的能力，PCOS患者排卵不暢不僅受到內(nèi)分泌、代謝紊亂的影響，與子宮內(nèi)膜容受性也密切相關(guān)。子宮動脈血流參數(shù)可作為評估子宮內(nèi)膜容受性的一項(xiàng)觀察指標(biāo)，有研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療可有效改善PCOS患者卵巢、子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜正常發(fā)育，確保子宮內(nèi)膜處于一個相對適宜的厚度，從而提高患者妊娠率[18]。本研究結(jié)果表明，治療后治療組子宮動脈血流指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示調(diào)補(bǔ)脾腎法可明顯改善患者子宮內(nèi)膜容受性，增加子宮內(nèi)膜厚度。比較2組療效可見，治療組總有效率(91.43%)高于對照組(77.14%，P<0.05)，且2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示調(diào)補(bǔ)脾腎法治療PCOS療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療，具有較高的安全性。

綜上所述，調(diào)補(bǔ)脾腎法可改善PCOS患者性激素水平及糖脂代謝紊亂，調(diào)節(jié)脂肪因子水平，并改善患者子宮內(nèi)膜容受性，臨床療效確切，具有較高的安全性，可作為臨床治療PCOS的一種新途徑。但本研究選取的樣本數(shù)相對較少，且隨訪時間相對較短，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定的局限性。今后的臨床研究可以適當(dāng)?shù)臄U(kuò)充研究樣本，并延長隨訪時間，以觀察調(diào)補(bǔ)脾腎法對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。