國內外電子健康信息共享調閱現狀與思考

楊小冉 張世紅 琚文勝

(北京市衛生健康委信息中心 北京 100034)

1 引言

隨著“互聯網+”、大數據、區塊鏈等技術在醫療健康領域的深入融合和應用，電子健康信息共享調閱對醫療衛生事業的作用已經不再是簡單的輔助和支撐，而是引領和推動著業務創新發展，有效的健康信息共享調閱可以避免重復檢查和用藥，減少醫療差錯，提高患者安全性，促進醫療資源合理分配，降低醫療成本[1]。基于電子健康信息共享的衛生信息化建設已成為現代化醫療衛生發展必然趨勢，成為推動我國醫療衛生體制改革的技術手段和基礎保障。本文就國內外電子健康信息共享調閱發展現狀進行綜述。

2 國外電子健康信息共享調閱發展現狀

2.1 美國

2004年時任總統布什提出建立國家衛生信息網戰略規劃，系統互聯、信息共享成為美國衛生信息化建設的核心目標[2]。2015年98%合格醫院及急診醫院成功達到電子病歷有效使用的目標[3]。2017年非聯邦急癥醫院在衛生信息互操作的發送、接收、查找、整合4方面分別達到88%、74%、61%、53%，4個方面均實現的醫院達到41%，較2014年有很大提升[4]。2017年60%醫院提供患者個人健康檔案信息，健康檔案使用者中有 67%用數據來監控個人健康、33%分享健康數據、35%下載健康數據[5]。2018年1項研究發現服務提供者或保險者能夠為52%的居民在線提供電子健康記錄，其中53%個人過去1年中在線瀏覽健康記錄1次以上，80%居民擁有平板電腦或智能手機，其中約一半有健康應用程序，3/4健康應用程序用戶跟蹤了與健康相關目標的進展情況，此外近30%有健康應用程序或電子監控設備的個人與醫療保健提供者共享這些設備信息。

2.2 英國

截至2013年3月超過4 500萬名居民通過Spine項目收到檔案創建邀請郵件，約2 600萬人創建電子健康檔案(Electronic Health Records, EHR)，242 341份EHR被急診調用；系統后臺每天約處理40萬條查詢授權和140萬條檔案安全預警，超過1 100萬通過Spine預約掛號，電子病歷傳輸約33萬。截至2018年3月僅有11家診所沒有為符合條件的患者建立保健記錄概要(Summary Care Records，SCR)。SCR包含患者人口統計信息和用藥歷史，可通過符合SCR的全科醫生系統查看，也可在保健點應用患者同意模型的全國瀏覽查看應用程序查看，最新版本SCR擴展了臨床信息查看范圍。98%社區藥房具有SCR信息，SCR訪問平均每4.67秒/次，每周訪問數從2017年4月的109 631次增加到2018年3月的132 470次；Spine 安全處理約100億條消息，比2014年快4倍[6]。Leigh R等對2017年4月-2018年4月21 286 873名患者急癥醫院就診情況進行調研，涉及住院、門診和急診就診121 351 837次，25.0%(3 931 255次)涉及兩個或多個信托基金的醫院，其中53.6%(2 107 998次)就診中在信托基金醫院之間共享患者信息[7]。

2.3 法國

開發國家電子病歷系統——共享醫療檔案(DMP)，每次患者就診結束后，醫療專業人員需在DMP中輸入關鍵信息。2004年法國政府投入35億歐元以加快DMP發展，截至2009年已創建65個DMP，2013年提出實施新的衛生政策進一步推動其發展，2016年納入立法體系，同年7月全國職工健康保險基金會開始管理DMP，邀請醫保投保者和醫生一起建立個人DMP，截至2017年12月底在9個試點區域共創建35萬個新的DMP[8]。

2.4 加拿大

20世紀90年代加拿大前總理克雷蒂安斥資5億加元創建健康咨信有限公司，統一指揮和組織全國建設電子健康檔案[9]。2013年EHR共享率為62%[10]，使用可互操作電子健康記錄(iEHR)交換信息，以及通過其他補充解決方案在組織機構間共享信息均被稱為聯接健康信息。截至2017年平均iEHR可用率達到94.6%[11]。根據Infoway 2018-2019年度報告[12]，2019年每10個加拿大人中至少有7人可以獲得部分健康記錄。據估計50萬名保健專業人員(醫生、護士、藥劑師、其他臨床醫生和行政人員)可以從聯接健康信息中獲益，通過與電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)、醫院信息系統和藥房管理系統等臨床系統集成的EHR來獲取患者信息，或通過獨立的Web瀏覽器來訪問信息，據估計33萬名衛生保健專業人員是跨省和地區的聯接健康信息用戶。根據Infoway 2018年1-3月開展的調查，84%初級保健醫生和89%醫療專家可以通過聯接保健信息系統獲取外部保健機構健康信息，其中家庭醫生獲取的外部機構或診所信息中實驗室和診斷影像學結果最常用，分別占80%、74%，其次是患者服用的藥物占58%，住院和出院記錄占55%，院外專家或保健機構關于患者保健的臨床說明/咨詢信占45%，家庭保健機構關于患者保健的臨床說明占20%，82%初級保健醫生和77%專家表示其通過電子記錄提供更有效的保健服務。

2.5 澳大利亞

2016年7月成立數字健康局，隨之發布澳大利亞國家數字健康戰略(2018-2022)[13]。根據澳大利亞數字健康局2018-2019年度報告[14]，My Health Record作為澳大利亞民眾及保健專業人員在線訪問平臺，截至2019年6月已覆蓋澳大利亞8個州/地區的32家公立醫院、18家私立醫院，可通過設置進行健康報告共享。2018-2019年共有174萬人通過國家消費者門戶訪問個人記錄；平均每周有2 306家醫療保健機構通過其臨床信息系統瀏覽查看My Health Record記錄；平均每周有6 497家醫療保健機構上傳文件至記錄，共有4.9億份文件上傳至My Health Record。

3 我國電子健康信息共享調閱發展現狀

3.1 概述

2013年國家發布《關于加快推進人口健康信息化建設的指導意見》(國衛規劃發〔2013〕32號)，該規劃首次明確全國人口健康信息化總體框架，加快省級綜合管理信息平臺和區域信息平臺建設，實現各級各類醫療衛生機構互聯互通。財政部和國家發改委連續啟動多個中央財政轉移支付的衛生信息化項目，總投資近100億[15]，地方也在加大信息化投入，北京市投入4 000多萬建立市級信息平臺，上海在醫聯工程的基礎上建立健康信息網(市平臺、醫聯平臺、區縣平臺)，實現人人享有電子健康檔案[16]。進入“十三五”時期，國務院發布《關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》(國辦發〔2016〕47號)和《關于深入開展“互聯網+醫療健康”便民惠民活動的通知》(國衛規劃發〔2018〕22號)等重要文件，進一步深入推動信息技術在衛生行業領域的創新應用，為健康信息共享提供政策支持。

3.2 北京

2015年建設實施電子病歷共享工程，2016年完成一期項目建設，初步建設完成市級人口健康信息平臺并實現與各區的對接。2018年30家試點醫院已實現電子病歷共享調閱，醫生接診時可調用獲取患者藥物過敏信息，開藥時可查詢該患者最近3個月藥品記錄。據北京市衛計委信息中心統計數據顯示，截至 2020年1月15日30家醫院全部實現電子病歷信息的共享調閱，總調閱量 467 064 3 次(已排除失敗調閱、獲取就診列表調閱以及調閱本院上傳的患者信息3類)。

3.3 上海

上海申康醫院發展中心于2006年組織所屬23家醫院建立市級醫院臨床信息共享項目(即醫聯工程)[17]， 2011年4月起啟動基于電子健康檔案的疾病監測與管理信息系統試點建設，截至2015年10月底共采集約7.21億份門急診診療病例，約625萬份住院病例，各類明細數據總量已超過250億條，平均每天1 600萬條數據量增長[18]。

3.4 廈門

2006年開始建設廈門市民健康信息系統，一期投入2 650萬元[19]。廈門市民健康信息系統已覆蓋全市95%以上醫療衛生機構，建立市民健康檔案300多萬份，實現患者檢驗、影像圖片、用藥記錄等諸多居民健康信息的區域共享[20]。全市16所公立醫院和39家基層社區衛生服務中心/衛生院、272家鄉鎮衛生所/服務站可通過廈門市區域醫療影像云平臺進行影像共享互認調閱，醫護人員可直接在醫生工作站實現影像共享。市民可通過“美麗廈門智慧健康”微信公眾號或廈門市民健康網調閱近6個月影像，可在市民健康網在線下載原始影像資料。據2019年平臺數據統計，患者在線影像下載量平均每月233人次，影像調閱量平均每月36.52萬人次。其中醫生調閱量29.47萬人次，公眾調閱量7.05萬人次，包括通過微信公眾號調閱量3 109人次、通過網站調閱量6.74萬人次[21]。

3.5 南京

公眾健康服務專業應用系統是集預防、醫療、保健、養生等功能為一體的綜合健康服務系統。可實現區域內居民健康檔案統一調閱，包括個人信息、檔案信息、醫療服務、慢病專項等。居民健康檔案可通過醫生工作站進行跨院調閱，居民可通過 12320門戶網站、移動終端等多渠道獲取個人完整健康資料。南京市區域內各醫院醫學檢驗檢查結果實現數據采集、共享與分析，居民跨院就醫時，醫生能夠調閱檢驗檢查報告；同時居民可通過 12320 門戶網站、移動終端及自助醫療終端等多種渠道查閱個人檢驗檢查結果[22]。

3.6 香港地區

香港醫院管理局于2006年推出 “公私營醫療合作-醫療病歷互聯試驗計劃”(病歷互聯計劃)，參與該計劃的私營醫護專業人員在取得患者同意后可查看其儲存于醫管局的電子醫療記錄。截至2016年初已有超過40萬名患者及3 600多位私營醫護專業人員參與病歷互聯計劃，而通過系統調閱患者記錄的次數超過140萬次。香港醫健通平臺啟動1年半以來調閱患者記錄次數已超過33萬次[23]。

3.7 臺灣地區

臺灣EHR交換分3個階段實施：第1階段(2008-2011年)開始并推動EHR計劃，第2階段(2010-2012年)加速醫院和診所采用EHR，患者在臺灣任何一家醫院只要簽署書面協議就可以使用醫保IC卡和醫療IC卡，從其他參合醫院調取過去6個月所有重要病歷。截至2014年12月提供機構間電子病歷共享調閱的醫院已達321家。未提供該服務的醫院都是床位不足100張的小醫院[24]。第3階段(2013-2015年)資助EHR互操作性和應用。根據2016年電子病歷交換中心統計，80.4%醫院和53.6%診所具有可互操作的電子病歷。研究表明臺灣醫療中心EHR平均下載量最高為318 717.8次，其次是診所為269 082.1次。在4份EHR表格下載量中，門診病歷下載量最高，為297 937.0份，其次是實驗室檢查，為242 572.3份，均遠高于醫學影像和出院總結[25]。

3.8 其他

我國其他城市也相繼發布和實施電子健康信息共享相關政策和措施。如重慶市政府要求加快“互聯網+醫療健康”發展行動計劃提出，2018 年初步形成個人健康基礎信息標準規范，逐步向公眾開放個人電子健康檔案查詢。實現衛生健康政務服務信息對接全市政務共享交換平臺以及基于市級共享平臺的數據交互[26]。2018年蘇州市推行家庭醫生簽約制度，推動電子健康檔案向簽約居民開放[27]。寧波市依托遠程影像診斷系統，建立區域影像診斷中心，所有聯網單位患者影像檢查實行統一編號、統一標準、統一流程管理，實現聯網單位患者影像資料在區域內的共享[28]。

4 我國在電子健康信息共享調閱中存在的不足

4.1 資金投入不足

相比美國、加拿大等國，我國制定電子健康信息共享調閱相關規劃和方案的時間較晚，資金投入也相對較少。縱觀我國醫療衛生信息化發展歷程，隨著業務對信息技術需求的增加，在資金投入方面也穩定增長，但是仍不能滿足信息化建設需求。相關研究[29]顯示在衛生信息化驅動因素中，位于第10和第7的因素是投入資金增長和投入比例增加，這表明只有足夠的資金才能支撐健康信息共享建設。根據CHIMA 2015-2016中國醫院信息化情況調查報告，參與調查的醫院中466家醫院對目前推進信息化建設過程中各障礙因素進行投票，從重要程度的排位分布情況來看，排在優先級第1位的是缺乏充分的信息化資金支持，占52.79%，因此信息化資金投入仍有待提高。隨著公立醫院綜合改革的推進，全面取消藥品加成，醫院收入渠道減少，醫療信息化建設尤其需要得到政府財政資金支持和補償。

4.2 電子健康信息共享有待提升

國外各國已實現個人健康檔案、門診、急診、住院記錄、疫苗接種記錄及疫苗庫存管理等方面信息共享，醫院、信托基金醫院、家庭醫生、個人均已實現較大范圍的個人電子健康信息共享。然而在我國區域及部門間信息孤島現象依然嚴重，信息共享率低，尤其是規模較小醫院、私立醫院及診所由于缺乏硬件設施及資金投入等難以實現信息共享；個人查詢健康信息往往有明確時間限制；醫院間信息共享在及時性、全面性及準確性等方面存在很多不足。對于醫療機構來說，信息共享調閱不是剛性需求，往往得不到重視，因此我國目前電子健康信息共享雖然取得一定成效，但仍然有許多不足，惠民信息服務需要進一步加強，亟需進一步提升健康信息共享水平和應用效果，更好地滿足居民健康需求。

4.3 缺乏激勵機制和措施

醫療衛生機構在信息化方面的成效直接影響整體電子健康信息共享調閱成效，因此推動醫療衛生機構信息化建設需要促使醫療機構意識到信息化建設的重要性和長期效益，將信息化建設納入醫療機構中長期規劃，同時政府建立激勵機制來引導醫療機構信息化發展，但目前國內關于醫療機構信息化建設的獎勵激勵機制研究及應用未見文獻報道。

4.4 信息安全存在風險

電子健康信息記錄著大量居民基本信息和隱私信息，若缺乏法律制約在使用過程中可能會出現侵權、濫用等行為，修改追溯困難、使用權限不明確，導致責任認定和審計體系不完備，使其在信息共享過程中存在巨大安全隱患。我國已在《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南》、《執業醫師法》、《醫務人員醫德規范及其實施辦法》、《護士條例》等相關法規中明確規定不得泄露患者健康相關隱私，然而尚缺乏完善的電子健康信息保護法律法規，沒有嚴格、智能的電子健康信息監控系統，因此制定有效措施，防范及控制信息泄露風險尤為重要。

5 改進對策及措施

5.1 加大政府財政資金支持力度

政府資金投入到電子健康信息共享中，應根據醫療健康信息化特點、規律，科學合理地確定投資形式以及可操作的績效考核辦法。投資形式上，可以改變信息化建設前投入的方式，考慮建設前投入一部分(或者不投入)，在任務完成后以獎勵的方式再投入，也可稱為“以獎代投”或 “以獎代補”，即在預期目標和任務完成后財政資金以獎勵形式補助給醫療機構，有效避免前期投入的不可控性導致資金浪費，同時一定程度上提高醫療機構積極性和重視程度，提高財政投資績效，最終促進健康信息化共享更有效地為廣大人民群眾健康服務。

5.2 開展考核指標體系研究

考核評估指標體系是“指揮棒”，應根據醫改、衛生健康服務重點任務以及居民健康迫切需求等明確健康信息化共享目標和任務，根據目標和任務科學合理地設置獎勵性資金投入，考核指標應具有目標導向性，建議主要以結果、效果指標作為考核指標，少以過程性指標作為考核指標。

5.3 保障信息安全

重視信息保護與信息安全方面的法律法規建設，使電子健康信息共享行為有法可依，信息共享更加安全；建立健全電子健康信息共享安全管理制度；充分利用新型互聯網創新技術確保信息安全，如虛擬專用網、入侵檢測、信息加密、區塊鏈技術等。有研究提出一項基于區塊鏈的可搜索加密方案，通過復雜的邏輯表達式構建電子健康信息索引并存儲于區塊鏈中，只有索引遷移到區塊鏈中用于傳播、共享數據，數據用戶通過表達式索引搜索查看數據，數據所有者控制使用者權限，確保數據安全性、完整性、抗篡改性、可追溯性[30]。

6 結語

電子健康信息共享已成為現代化醫療衛生發展的必然趨勢，也是推動我國醫療衛生體制改革的技術手段和基礎保障。我國電子健康信息共享起步較晚，目前存在很多問題，如電子健康信息共享度不高、資金投入不足、缺乏激勵措施等。對此建議加大政府財政資金支持力度、保障信息安全，實現更大范圍的電子健康信息共享調閱。