發揮醫保杠桿作用助力醫療集團化改革的對策

文/黃國平 李科仲

為推動成都市青白江區醫療集團化改革，青白江區醫保局以問題為導向，結合主題教育活動，針對目前醫保政策撬動醫療集團化改革作用有限問題進行了深入調研，提出了對策和建議。

成都市青白江區委、區政府高度重視衛生健康事業發展和醫共體建設，已成功申請列為全國緊密型醫共體建設試點縣，全面實施醫療集團化改革。

當前改革存在的主要問題

一是醫療集團醫保總控管理自主權不夠。目前全區醫療衛生資源配置不盡合理、利用不盡充分，優質醫療衛生資源下沉力度有限，基層專科特色不明顯，服務能力水平參差不齊。目前醫保總控指標由醫保部門直接分給各醫療機構，醫療集團不能根據資源重新配置自主確定集團內醫療機構總控額度，總控指標分配很難滿足資源重新配置后的實際需求。

二是醫療集團合理控費積極性不高。鄉鎮衛生院的次均住院醫療費用總體偏高。目前住院醫療費用支付方式是在總額控制下按項目付費為主，服務項目和數量越多，醫療機構收入就越高，很難調動醫療集團主動控費積極性。

三是醫療集團技術能力水平總體不強。青白江區無一所三級甲等醫療機構，公立醫療機構高層次專業技術人才匱乏，參保群眾外出就醫情況較為突出，醫保基金區內使用率較低。2018年，職工基本醫保區外住院使用醫保基金12433.5萬元，占比46.46%；城鄉居民基本醫保區外住院使用醫保基金5296.60萬元，占比37.13%。

對策和建議

探索建立住院總額預算集團調控機制。一是建立總控指標集團自主分配機制。醫保部門直接將總控指標分配給醫療集團并實施協同管理，醫療集團根據資源重新配置情況自行確定集團內各醫療機構總控額度，通過提高總控的使用效率促進區域醫療衛生資源合理配置、利用。二是完善醫保總控指標集團結余留用機制。改革醫保總控指標考核模式，完善總控指標結余留用機制，通過建立總控指標“結余結轉”或“結余歸己”機制激發集團內生動力，提高自我控費積極性，切實規范醫療服務行為。三是建立醫保總額集團超支分擔機制。在醫保總額“結余留用”的基礎上建立并完善“集團超支合理分擔”機制，通過集團內指標調劑使用，或與醫保基金共同分擔合理超控部分，切實降低集團超控風險壓力，增強集團發展動力。

實施多元復合式醫保支付方式改革。一是實施門診統籌總額預算管理。探索實施城鄉居民門診統籌按人頭支付制度，建立門診統籌總額控制結余留用激勵機制，實行門診統籌總控額度醫療集團自主分配。二是建立家庭醫生簽約激勵機制。按城鄉居民家庭醫生簽約人數適當調增門診統籌總控額度，支持符合條件的基層醫療機構開通門診特殊疾病業務，實施簽約居民雙向轉診差異化政策，發揮醫保杠桿作用促進分級診療。三是推進醫保支付方式分類改革。按照全市統一部署推進總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式改革，重點推進以按病種分值付費為重點的醫保支付方式改革，建立與按人頭付費、按病種付費、按服務項目付費相適應的醫保總額分配制度，落實不同級別、不同類別醫療衛生機構醫保差異化支付政策，助力醫療集團化改革順利推進。

建立健全協同配套機制。一是推進醫療服務價格改革。積極推進醫療服務價格動態調整機制，按照“控總量、騰空間、調結構、保銜接、強監管”原則，通過壓縮藥品耗材虛高價格與不合理使用、控制過度檢查檢驗等方式，合理提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。二是強化醫療服務行為監管。建立并完善醫療集團醫保總控質效考核機制，加強醫保基金使用的過程和結果考核，重點對集團內各醫療機構服務協議履行、醫療質量管理、參保群眾負擔等方面進行考核，同時建立更加“公開透明、多方參與、社會監督”的監管體系，嚴格醫療服務行為監管。三是提升醫保服務管理能力。加快推進信息化建設，建立醫保、醫療、醫藥信息共享互通機制，推動醫保基金監管信用體系建設，搭建網上經辦服務平臺，深化醫保領域“最多跑一次”改革，努力提升經辦服務便民化和經辦管理水平，讓參保群眾享受到更加優質的醫療和醫保服務。