彝族地區孕婦剖宮產率、剖宮產指征及其影響因素分析

袁華云，陳奎霖

1.昭覺縣人民醫院婦產科，四川 昭覺 616150；

2.西昌市四合鄉衛生院，四川 西昌 615000

剖宮產是產科重要的輔助生育手段之一，合理運用剖宮產術有利于在危急時機拯救產婦及新生兒生命，改善生產質量。近年來隨著剖宮產技術的日益完善，國內剖宮產率也逐漸升高，且社會心理因素的影響居重要位置。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)提倡將剖宮產率控制于15%以下[1]，因為過度使用剖宮產術反而不利于產婦及胎兒的遠期健康，違背了降低生育風險、保障生產安全的初衷[2]。本研究回顧性分析近年來彝族地區的剖宮產率、剖宮產指征，并探討影響剖宮產的因素，旨在尋找合理降低剖宮產率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2018年四川省彝族地區昭覺縣人民醫院婦產科收治的住院分娩產婦共9 898例，其中剖宮產1 122例；所有剖宮產患者均明確溝通并簽署手術知情同意書。剖宮產產婦中初產婦407例，經產婦715例；年齡18~43歲，平均(32.5±2.7)歲；孕周31~42周，平均(38.1±9.5)周。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 采取回顧性資料分析的方法，對2016—2018年各年度彝族地區的總分娩例數、剖宮產率及剖宮產指征進行動態統計，當出現多項指征時選取影響最多的指征進行統計；對影響因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析。根據剖宮產指征及影響因素分析降低剖宮產率的有效手段。

1.3 研究指標 (1)統計各年度剖宮產率：包括初次剖宮產率和二次剖宮產率。(2)統計行剖宮產術的指征依據胎兒因素、產婦因素、宮內因素、社會心理因素及其他因素幾大類進行分析[3]：①胎兒因素，包括頭盆不稱、胎兒宮內窘迫、胎位異常、巨大兒、雙胎、面先露等；②產婦因素，包括瘢痕子宮、妊娠并發癥(包括妊娠高血壓、前置胎盤、胎盤早剝等)、妊娠合并癥(包括骨盆狹窄、陰道橫膈、陰道贅生物、宮頸癌等)等；③宮內因素，包括羊水過少、過期妊娠等；④社會心理因素，無指征要求手術的因素，包括“三多”現象(初產婦增多、高齡產婦增多、不孕病史產婦增多)、珍貴兒、傳統觀念影響、心理壓力大、醫源性影響等；當一名產婦出現多項指征時，以影響最明顯的指征為準。(3)影響因素的單因素及多因素Logistic回歸分析包括學歷、職業、年齡、人均收入等因素[4]。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差s)表示，對影響因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2016—2018年本地區各年度剖宮產率比較 2016—2018年剖宮產率總體保持在較低水平。2017年剖宮產率明顯高于2016年，差異有統計學意義(P<0.05)；2018年隨著醫院提倡自然分娩、嚴格剖宮產指征后，2018年剖宮產率明顯低于2017年，差異有統計學意義(P<0.05)。2016年、2017年、2018年的二次剖宮產率明顯高于同年初次剖宮產率，差異有統計學意義(P<0.05)，而二次剖宮產率呈現逐年上升的趨勢，見表1。

表1 2016—2018年各年度剖宮產率比較[例(%)]

2.2 2016—2018年各年度剖宮產指征比較 2016年剖宮產指征以頭盆不稱、瘢痕子宮和胎位異常為主，2017年剖宮產指征以瘢痕子宮、頭盆不稱和胎兒宮內窘迫為主，2018年剖宮產指征以瘢痕子宮、頭盆不稱和胎兒宮內窘迫為主；總體剖宮產指征占比前三位是瘢痕子宮、頭盆不稱和胎兒宮內窘迫；胎兒宮內窘迫等因素的占比逐漸增多，頭盆不稱、羊水過少等因素的占比逐漸減少，見表2。

表2 2016—2018年各年度剖宮產指征比較[例(%)]

2.3 剖宮產影響因素的單因素及多因素Logistic回歸分析 對2016—2018年所有產婦進行剖宮產影響因素分析。單因素分析表明，高學歷產婦的剖宮產率高于低學歷產婦，腦力勞動職業產婦的剖宮產率高于體力勞動或無業產婦，30歲以上產婦的剖宮產率高于30歲以下產婦，家庭人均收入2萬元以上產婦的剖宮產率高于2萬元以下產婦，見表3。多因素Logistic回歸分析提示，學歷(OR=4.948)、職業(OR=0.554)、年齡(OR=1.819)、人均收入(OR=1.085)是剖宮產的相關影響因素(P<0.05)，見表4。

表3 剖宮產影響因素的單因素分析

表4 剖宮產影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

剖宮產是臨床輔助生育的重要手段，合理運用剖宮產有利于提升產婦及胎兒的生存率，降低新生兒死亡的風險。但近年來剖宮產有過度使用的趨勢，在漢族地區，剖宮產率逐年升高，而剖宮產術后產生的合并癥和新生兒死亡風險也明顯高于正常經陰道分娩[5]。而對彝族地區尤其是近三年內剖宮產的相關研究較少，因此本研究對2016—2018年彝族地區剖宮產率、剖宮產指征及影響因素進行研究。

3.1 2016—2018年間剖宮產率的變化 根據蔣欣星等[6]的研究結果，彝族等西部少數民族地區的剖宮產率維持在相對較低的水平，主要原因在于彝族地區的民族文化偏重傳統和保守，經濟發展相對落后，因此大部分彝族產婦選擇家中分娩，2009年彝族地區住院分娩率僅為33.5%，遠遠低于全國平均住院分娩率(87.3%)。本研究中，2016—2018年剖宮產率總體保持在較低水平，2017年剖宮產率(12.69%)明顯高于2016年(10.58%)，差異有統計學意義(P<0.05)；2018年隨著醫院提倡自然分娩、嚴格剖宮產指征后，2018年剖宮產率(10.88%)明顯低于2017年(12.69%)，差異有統計學意義(P<0.05)。2016年(6.97%)、2017年(7.12%)、2018年(7.58%)的二次剖宮產率均明顯高于同年初次剖宮產率，差異有統計學意義(P<0.05)；而二次剖宮產率呈現逐年上升的趨勢。分析原因，四川省昭覺縣是國家級深度貧困縣，是少數民族尤其是彝族的重要聚居區，剖宮產率遠低于發達地區；因民族文化和政策允許，每對夫婦一般生育3個子女左右，故經產婦較多，二次剖宮產率較高。數據表明，我國剖宮產率由20世紀80年代的10%逐漸提升為2014年的58.5%，主要原因在于剖宮產指征不斷擴大[7]。而2013年我國提出嚴格控制剖宮產率的要求后剖宮產率穩定下降。彝族地區剖宮產率與全國整體變化趨勢類似，2016—2018年間彝族地區平均剖宮產率為11.34%[8]。因此，應認識到隨著社會發展，彝族地區總體剖宮產率相對于過去仍偏高，如何分析影響因素并總結合理控制剖宮產率的方法很有必要。

3.2 剖宮產指征的影響因素

3.2.1 二次剖宮產(瘢痕子宮)因素 由于彝族地區“多子多福”的傳統習俗，及國家全面放開二胎的政策的鼓勵，彝族地區二次生育的產婦占比較高，間接導致二次剖宮產率的提升[9]。本研究表明，瘢痕子宮在剖宮產指征中占比逐年升高，主要是受產婦甚至部分醫生“一次剖宮產，次次剖宮產”錯誤觀念的影響；產婦本人對二次生育時自然分娩的信心不足，而醫生則出于安全考慮不愿嘗試[10]。因此，醫生應對二次生育的方式選擇有正確導向，選擇條件適合的瘢痕子宮產婦進行陰道分娩的合理嘗試。

3.2.2 胎兒因素 本次研究中，頭盆不稱和胎兒宮內窘迫是胎兒因素所致剖宮產指征的首位，主要原因在于診斷手法更加完善。頭盆不稱和胎兒宮內窘迫的診斷需要多種手段進行，手法的完善提升了診斷效率，但部分醫生過于謹慎，導致存在矯枉過正的現象。研究還提示，頭盆不稱的指征占比逐漸降低，主要原因在于醫生的技術能力和指征把握能力有所提升[11]。因此應靈活運用胎心監護技術，精確診斷頭盆不稱，既要避免漏診、也要避免過度診治。

3.2.3 社會心理因素 本次研究中存在無剖宮產指征而堅持要求剖宮產手術的產婦，原因在于：(1)產科存在普遍的“三多”現象(初產婦增多、高齡產婦增多、不孕病史產婦增多)，同時因計劃生育的政策要求，導致珍貴兒出現率逐漸升高，產婦不愿冒著潛在的損傷風險正常分娩[12]；(2)傳統觀念影響，部分保守家庭利用剖腹產選擇吉利的分娩時間；(3)產婦心理壓力大，害怕疼痛或順產失敗不利于胎兒；(4)醫源性影響，部分產科醫生為規避醫患糾紛而選擇相對穩妥的剖宮產術，有意無意間擴大了剖宮產的指征[13]。相對發達地區而言，彝族地區的社會心理因素影響相對較小，主要與近兩年來醫療水平上升，醫院增加產前教育，促進自然分娩有關。

3.3 合理控制剖宮產率的方法

3.3.1 支持和保護自然分娩 (1)完善產前健康教育；在產婦中樹立正確的生育觀念，普及剖宮產和陰道分娩各自的優缺點，盡可能減少社會心理因素的影響；(2)樹立正確的導向；與產婦家庭充分溝通，使對方認識到陰道分娩順應自然規律，對產婦和新生兒的恢復均有益處，防止出現無指征的剖宮產；(3)改善監護能力；充分利用胎心監護等技術，及時發現胎兒窘迫、頭盆不稱等胎兒因素并及時處理，對于處理情況好的產婦鼓勵自然分娩；(4)創新醫療環境；醫療人員應加強學習培訓，積極改進無痛技術，及時對產婦進行心理疏導，提升產婦自然分娩的信心[14]。

3.3.2 嚴格掌握剖宮產指征 (1)避免胎兒窘迫的過度診斷；合理利用胎心監護技術，避免矯枉過正現象的發生；(2)正確矯正頭盆不稱：靈活運用手法矯正、人工破膜、縮宮素等輔助手段促進胎頭位置的矯正；(3)瘢痕子宮時先行評估；若產婦前次剖宮產恢復情況好，可對照指征試行自然分娩，分娩過程中注意完善監護[15]。

綜上所述，近年來彝族地區剖宮產率相對于國內發達地區水平較低，2018年已經控制在11%以內。剖宮產指征中，應特別注意瘢痕子宮、頭盆不稱及胎兒宮內窘迫的影響。臨床上應支持和保護自然分娩，減少社會心理因素的影響，嚴格掌握剖宮產指征，最終達到合理控制剖宮產率、提升產科質量的效果。