一例前列腺導管囊腺癌的影像診斷

張海兵，周柱玉，明兵，張勇

德陽市人民醫院放射科1、超聲科2，四川 德陽 638000

前列腺導管囊腺癌(ductal cystadenocarcinoma of the prostate,DCAP)是罕見的前列腺上皮類腫瘤，臨床腫瘤特征不明顯，影像上也極易診斷為良性囊性病變，如囊腺瘤或淋巴管囊腫等。本文就一例經病理證實的前列腺導管囊腺癌給予報道，以期提高對本病的影像診斷能力。

1 病例簡介

患者 男，80歲，尿頻、尿急、尿不盡十余年，加重伴排尿困難一周余，無肉眼血尿。肛門指檢：前列腺三指寬，表面不光滑，質中等，中央溝消失，捫及結節。實驗室檢查，總前列腺抗原(TPSA)11 ng/mL(正常值0~4 ng/mL)，游離前列腺特異性抗原5.1 ng/mL(正常值0~2.5 ng/mL)。MR表現：前列腺顯著增大，外周帶及移行帶見多房囊實性腫塊，大小約5.0 cm×7.5 cm，腫塊T1WI呈等低混雜信號，T2WI呈不均勻性高信號，內見多發纖細分隔及少許實性結節，擴散加權成像(Diffusion Weighted Image，DWI)示腫塊囊壁及結節彌散受限，ADC圖囊內呈高信號，壁結節呈低信號，ADC值0.84×10-3mm2/s，增強后囊壁及實性結節明顯強化，動態增強曲線呈上升平臺型(圖1)。盆腔及左側腹股溝區淋巴結稍增大。擬診為前列腺囊腺瘤？淋巴管瘤？超聲顯示：前列腺增大，約4.5 cm×4.9 cm×4.2 cm，回聲不均勻伴多發囊性低回聲。經直腸超聲引導前列腺系統穿刺10針及目標穿刺4針，兩針病理結果為前列腺導管囊腺癌。

圖1男性患者，80歲，前列腺囊腺癌

2 討論

前列腺導管腺癌是一種少見的前列腺腺癌的組織學亞型，在前列腺上皮腫瘤居第二位，占所有前列腺腺癌的0.5%~3.2%[1]。大多數導管腺癌與普通型腺泡性腺癌并存，純的導管腺癌非常罕見，僅占0.2%~0.4%[2]。到目前為止，英文文獻中報道的前列腺導管囊腺癌不超過25例[3-4]。組織學上，2016年版WHO界定前列腺導管腺癌為大的導管型腺體被覆假復層柱狀上皮,腺體的排列結構與腺泡性腺癌相比更復雜，其中包括篩狀、乳頭狀或實性生長方式，導管腺癌的乳頭狀結構具有真正的纖維血管軸心，當存在這一特征時有助于與其他前列腺腺癌區分[2]。前列腺導管腺癌的診斷非常困難，前列腺穿刺常常是陰性結果，外科切除標本才能確診[5]。

臨床上，前列腺導管腺癌多表現為血尿或尿路刺激癥狀，血清PSA水平多數僅為輕度升高。本例前列腺導管囊腺癌的PSA 11 ng/mL，與文獻報道一致[6]。可能的原因是導管上皮產生的PSA相對較少，遠不及腺泡上皮，并且前列腺導管系統周圍存在著血-上皮屏障，阻止PSA直接入血。

文獻報道前列腺導管腺癌好發于外周帶及尿道周圍移行帶。SAMARATUNGA等[7]研究了一組連續前列腺根治性切除標本268例，34例(12.7%)含有前列腺導管癌均位于外周帶，其中46%同時發生于移行帶，也有學者認為前列腺導管腺癌是腺泡癌浸潤外周帶所致。典型前列腺腺癌在磁共振上表現為外周帶T2WI實性低信號結節，彌散受限并明顯早期強化，動態增強曲線呈速升速降型或上升平臺型。影像表現為囊性腫塊的前列腺癌非常罕見并且容易誤診，筆者從事影像診斷20余年，僅診斷兩例，其中一例誤診為淋巴管瘤。文獻報道前列腺囊腺癌，依據囊液成分不同而信號表現多樣，如黏液成分較多，T1WI、T2WI均表現為高信號，黏液成分較少或含有其他縮短T2的化學成份(如合并出血)，則T2WI可呈低信號[8]。本例前列腺囊腺癌以囊性成份為主伴多發纖細分隔，囊腔內呈長T1長T2信號，信號比較單一，分隔纖細，平掃極易誤診為淋巴管囊腫，但結合彌散加權及增強序列，仔細觀察可發現小的實性結節，囊壁及壁結節彌散受限并有明顯強化，動態增強呈上升平臺型曲線。上升平臺型增強曲線，良惡性結節均有可能。綜合以上影像學特征，診斷前列腺囊腺癌還是有信心的。

前列腺導管囊腺癌需與精囊腺囊腫，苗勒氏管囊腫、前列腺膿腫、囊性淋巴管瘤、囊腺瘤等相鑒別。精囊腺囊腫多表現為薄壁單囊腫塊，無強化。苗勒氏管囊腫位于前列腺中線基底部、尿道后上方，囊壁光滑，囊液密度/信號均勻。前列腺膿腫臨床急性起病，有發熱伴尿頻、尿急、尿痛等癥狀，血常規白細胞增高；囊壁較厚，內緣光滑并明顯強化，膿液彌散受限，是其影像特征。囊性淋巴管瘤，雖可呈多囊病變，但囊壁菲薄，囊液彌散不受限，沒有實性成份，也無強化。囊腺瘤雖多房囊狀結構，但囊壁及分隔薄，無壁結節，囊壁不強化，也無淋巴結腫大等惡性征象，與囊腺癌鑒別。

前列腺外周帶的囊性腫塊伴彌散受限并有強化的實性結節，PSA輕度升高，排除其他囊性病變后，應高度懷疑導管囊腺癌，但最終還得依靠病理學確診。