關節鏡輔助MPFL重建聯合脛骨結節內移截骨治療復發性髕骨脫位臨床觀察

盧小斌，王勇，彭生元

1.商洛市職業技術學院附屬醫院骨科，陜西 商洛 726000；

2.榆林市中醫醫院骨科，陜西 榆林 719000

復發性髕骨脫位是一種常見的髕股關節疾病，此病多發于青年女性。它的發病機制尚未有一個統一定論[1]。相關研究顯示，軟組織異常或者損傷、骨性結構異常等是導致此病發生的重要因素[2]。運動能力下降、膝關節腫脹、疼痛等為此病的主要臨床表現，對患者生活造成嚴重影響。據報道，傳統保守治療無法確保髕骨穩定，后期復發率高，而且隨病情的發展可能會并發髕骨軟化、關節炎等并發癥，因此目前臨床上多采用手術給予治療[3]。手術治療能很大限度恢復髕骨功能、能重建髕骨平衡力以及穩定性、降低并發癥發生概率。目前臨床上治療此病的手術方式眾多，單獨使用任何一種手術方式治療，其治療效果均不顯著。因此，目前臨床上一般采用多種術式聯合治療，聯合治療的標準也尚未有一個統一定論。為了進一步研究多種術式結合治療的臨床效果，筆者對近年來我院收治的復發性髕骨脫位患者給予關節鏡輔助內側髕骨股骨韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)重建聯合脛骨結節內移截骨治療，取得滿意效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月在商洛市職業技術學院附屬醫院骨科接受治療的復發性髕骨脫位45例，其中男性6例，女性39例；年齡18~32歲，平均(25.38±1.74)歲。入選標準：①患者符合復發性髕骨脫位診斷標準[4]；②術前影像學資料完整，均為單膝脫位；③經過檢查TT-TG值大于20 mm、Q角均大于20°；④入選患者知曉且簽署自愿書。排除標準：①有手術禁忌證者；②凝血功能障礙患者；③翻修手術患者；④習慣性脫位患者；⑤伴有其他膝關節韌帶損傷患者；⑥)骨骼發育不成熟者。

1.2 治療方法 所有患者均采用連續硬膜外麻醉，然后取患者平仰臥位，將患肢的皮膚、鋪單進行常規消毒。建立常規前外、前內側膝關節鏡入路，檢查滑膜皺襞情況，清理增生肥厚的滑膜皺襞，觀察評估關節軟骨損傷情況以及髕骨滑動軌跡。評估完畢后進行手術，具體如下：(1)于屈膝90°位，取患者膝關節前正中位置縱向切口，分離至半腱肌腱顯露于外，切取患者自體半腱肌腱，然后把肌組織清除，用韌帶線編織反折成雙股，預張備用；(2)沿髕韌帶切開患者的骨膜和關節囊，再使用骨刀切其脛骨結節骨塊，修整骨塊的形狀和大小；(3)參照手術過程中測定的Q角大小和手術之前測定的TT-TG值，把脛骨結節骨塊向內移動并進行適當抬高；(4)檢查脛骨結節骨塊內移及稍抬高位置滿意。維持骨塊于內移位置，取直徑為3.8 mm的空心釘導針分別從前往后鉆入骨塊的上、中、下部，由前向后鉆入，依次取適長空心釘逐一擰入，固定內移骨塊。固定完成后行MPFL重建術：(1)于屈膝90°位，用手觸摸確定股骨內上髁及內收肌結節骨性標志，取二者連線中點的稍后方為擬重建內側髕股韌帶的股骨止點。在止點上縱向剖開皮膚，深度1.9 cm，然后分離至患者的骨皮質部充分暴露。在G臂機透視下定移植韌帶股骨止點位置并打入一枚克氏針，測量移植韌帶的等長點，在全膝屈伸范圍內看韌帶移動在5 mm內，超過部分適當調整股骨止點。再使用空心鉆沿克氏針順行鉆入至穿透骨皮質，形成股骨骨道。于屈膝45°位，移植肌腱在髕股之間固定，通過髕骨外向上人路引入關節鏡進行觀察，以防內側髕股關節間隙高壓或髕骨內側脫位。全范圍屈伸患者膝關節，檢查移植物張力和髕骨軌跡，確認在屈伸膝關節過程中髕骨無彈響或跳動情況，膝關節屈伸活動范圍不受影響。(2)于伸膝位，在患者髕骨中部偏上的內、外緣的位置縱向切開皮膚，分離至髕骨內、外緣的骨質部充分顯露。取髕骨內緣中上三分之一處，使用克氏針從內而外鉆入直到髕骨的外緣，再使用空心鉆鉆通骨皮質，形成髕骨骨道。(3)取1枚帶袢鈦板，將ST韌帶移植物穿過其袢并呈雙股折疊。使用長導針把韌帶移植物的髕骨中束從患者髕骨骨道內側入口引進，途經髕骨骨道到外側出口引出。韌帶從直鉗由關節囊外、股內側肌軟組織通道引出到患者股骨內側。(4)取一枚長導針把韌帶移植物從股骨髁骨道內側入口引入，途經股骨骨道到外側出口引出，取屈膝60°位，復位髕骨并保持，抽緊移植物引線，適當維持張力，取1枚可吸收釘，使用導針經股骨骨道內側入口、由內向外擰入股骨骨道固定移植物。(5)觀察評估髕骨穩定情況和關節屈伸活動度情況，再使用關節鏡進行檢查。(6)對關節腔進行沖洗，然后對筋膜和皮膚進行縫合處理，在關節內留1根引流管，傷口進行包扎。手術結束后，使用抗生素2 d，引流管4 d內拔除。術后支具伸膝位固定，2周后開始指導屈膝鍛煉；1周后帶支具扶雙拐下地鍛煉；術后4周屈膝90°，6周屈膝120°，6周拍片復查骨愈合情況，3個月后開始力量鍛煉。術后每3個月進行隨訪，持續一年。

1.3 觀察指標 比較患者手術前后的髕股適合角(congruance angle，CA)、脛骨結節-股骨滑車間距(tibial tubercletrochlear groove distance，TT-TG值)、髕骨傾斜角(atellar tilt angle，PTA)情況以及對比手術前后髕股關節功能(Kujala)評分、膝關節功能評分表(Lysholm)評分、膝關節主觀評價表(IKDC)評分。術后每3個月進行隨訪，持續一年。最后1次隨訪時，記錄髕骨再次脫位情況。Lysholm評分[5]：主要包括疼痛、穩定性差、腫脹、下蹲受限、需要支撐等8個項目，共100分，分數越高越好。Kujala評分：主要包括跛行、患者支撐、步行、上樓梯、跑步、膝關節屈曲程度等13個項目，總分100分，分數越高表明功能越好。IKDC評分：采用IKDC膝關節主觀評價表進行評分，主要根據能適應運動的強度情況進行主觀評分，分數越高表明承受的運動強度越高。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差(s)表示，手術前后計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后的CA、TT-TG、PTA比較 患者手術后的CA、TT-TG、PTA明顯小于手術前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 45例患者手術前后的CA、TT-TG、PTA比較

表1 45例患者手術前后的CA、TT-TG、PTA比較

手術前手術后t值P值images/BZ_62_207_276_1207_339.png26.06±5.25 12.73±2.32 15.579<0.05 25.45±3.04 10.64±1.73 28.403<0.05 24.56±3.57 15.82±2.12 14.121<0.05

2.2 患者手術前后的Kujala、Lysholm及IKDC評分比較 患者手術后Kujala、Lysholm及IKDC評分明顯大于手術前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術前后的Kujala、Lysholm及IKDC評分比較(±s，分)

表2 患者手術前后的Kujala、Lysholm及IKDC評分比較(±s，分)

2.3 隨訪情況 一年后對患者進行回訪，結果顯示無一例患者再次脫位。

3 討論

復發性髕骨脫位是臨床上常見疾病，此病的發生與髕骨發育異常、支持帶松弛、緊張等密切相關，嚴重影響患者膝關節功能和運動能力。據報道，此病的保守治療方式主要包括功能康復鍛煉、使用抗炎鎮痛藥物鎮痛、用石膏等固定制動[6]。但是，此病發病機制復雜，保守治療無法確保髕骨的穩定性，因此逐步被淘汰。據報道，手術治療能使髕骨穩定性得到有效重建，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，因此手術治療是目前臨床上常用治療方式[7]。但單一的手術方式難以應對復雜的發病機制，因此多種術式聯合治療成為了目前臨床治療的主流。

研究顯示，髕骨脫位一般都伴隨骨性結構異常，使用脛骨結節截骨改變患者髕股關節力學環境以及矯正伸膝裝置力線是治療的基礎[8]。據報道，TT-TG值是目前臨床上評估脛骨結節外偏的重要指標。TT-TG值的正常范圍為10~15 mm，大于正常范圍則表明髕骨不穩定[9]。針對TT-TG值大于20 mm的患者臨床上多采用脛骨結節截骨治療，將脛骨結節向內移至正常范圍。脛骨結節截骨術可以抬高患者髕骨軌跡，同時減輕其髕骨外側關節軟骨壓力，因此針對骨性結構異常患者使用脛骨結節截骨術治療療效顯著。據報道，精密的術前策劃、規范的手術操作和保守的術后鍛煉極為重要，能一定程度降低術中髕骨移位過度、術后骨不愈合等并發癥發生[7]。

研究表明，膝關節內側重要的靜力結構為MPFL，是避免髕骨脫位的重要韌帶，能夠提供髕骨內側50%~65%的張力[10]。當MPFL異常時，髕骨內側力量缺失從而導致髕骨反復向外脫位。據報道，MPFL重建能夠代償骨性發育異常，因此以MPFL重建為基礎聯合其他術式進行治療，治療效果理想[11]。研究表明，髕骨脫位患者多數合并MPFL斷裂、松弛，是髕骨脫位復發的獨立危險因素[12]。選取MPFL股骨止點是MPFL重建術中最關鍵的一步，股骨止點位置偏移會對移植物的的長度和質量有極大影響。有專家提出，股骨隧道的過遠和過近，會對膝關節伸展受限和屈曲造成影響，從而造成出現反復脫位[13]。因此在選取股骨止點時在G臂機透視下完成，增加位置選取的精準度。大量研究結果顯示，在MPFL重建術中固定時一定要注意其張力，過緊會造成髕骨向內側偏移，過松會造成髕骨向外側脫位，大量臨床經驗顯示，選擇屈膝60°時將移植物拉緊效果最佳[14]。

據報道，在手術過程中使用關節鏡輔助監視，能夠不僅能精準評估患者關節內損傷程度、清除游離體，還能在切口入路輔助觀察髕股關節的運動軌跡，為手術過程中精確把控矯形程度提供有力的依據[15-16]。相對于傳統開放式手術，在關節鏡下施行手術，創傷小，有利于術后恢復。結合綜上手術特點，本次我院運用關節鏡輔助MPFL重建聯合脛骨結節內移截骨治療復發性髕骨脫位患者，患者的CA、TT-TG、PTA均明顯小于手術前，且Kujala、Lysholm以及IKDC評分均明顯大于手術前，這證實關節鏡輔助MPFL重建聯合脛骨結節內移截骨治療復發性髕骨脫位療效確切。

綜上所述，關節鏡輔助MPFL重建聯合脛骨結節內移截骨治療復發性髕骨脫位患者，治療效果顯著，不僅能緩解患者臨床癥狀，改善患者膝關節的穩定性、防止脫位再復發，還能促進患者膝關節功能恢復，值得臨床推廣應用。