羥考酮聯合右美托咪定應用于區域麻醉鎮靜臨床觀察

薛璋明，周紹文， 張 娟，郭 肖，張 建

1.西安國際醫學中心醫院麻醉手術中心(西安710100)；2.空軍第九八六醫院麻醉科(西安710054)

區域麻醉具有鎮痛良好和健康經濟的優勢，在臨床上應用廣泛。區域麻醉鎮靜能夠消除或減輕患者在手術過程中的疼痛、緊張、焦慮等，使圍術期損傷和意外風險降低，為麻醉和手術創造適宜的診療條件[1]。本研究通過觀察比較兩種不同的區域麻醉鎮靜藥物，探討羥考酮復合右美托咪定在區域麻醉鎮靜中的有效性和安全性。

資料與方法

1 一般資料 本研究已通過本院醫學倫理委員會審批，并與患者或家屬簽署了知情同意書。選取擇期于區域麻醉下行I～Ⅱ 級手術患者150例，年齡18～60歲，性別不限，體重指數17.36～29.33 kg/m2，ASA分級 I～Ⅱ級，肝、腎、肺功能無異常，無鎮靜藥物過敏史，無長期大量飲酒或使用鎮痛藥、催眠藥、抗焦慮藥和抗抑郁藥史、無區域麻醉禁忌證，并自愿接受區域麻醉。排除標準：區域麻醉不能滿足手術要求；手術需俯臥位者；術中出血量大于500ml者；術中呼吸抑制嚴重，需氣管插管或置入喉罩者；肥胖患者(BMI≥30 kg/m2);高血壓3級極高危組的患者;孕、產婦。150例中，臂叢阻滯64例(上肢骨折或外傷38例；骨折術后內固定取出20例；皮瓣修復6例)，頸叢阻滯8例(甲狀腺腺瘤摘除5例；鎖骨骨折切開復位內固定3例)，椎管內阻滯78例(闌尾切除18例；精索靜脈曲張手術11例；前列腺電切10例；輸尿管或膀胱手術5例；下肢骨折或外傷26例；卵巢或盆腔手術8例)。隨機數字表法分成:羥考酮復合右美托咪定組(OD組)和舒芬太尼復合右美托咪定組(SD組)兩組各75例。

2 麻醉方法 兩組均未用術前藥。入室后開放外周靜脈通道，輸注復方醋酸鈉注射液250 ml,監測ECG、NIBP、HR、SpO2和BIS。常規準備好麻醉機和急救藥品，行區域麻醉。

2.1 臂叢阻滯方法：在B超引導下肌間溝每支神經注射含1%利多卡因和0.375羅哌卡因混合液5 ml,共15 ml。

2.2 頸叢阻滯方法：患側C4橫突注射6 ml阻滯頸深支,雙側頸淺支各注射4 ml(配方同臂叢)。椎管內阻滯采用硬腰聯合麻醉，T2～T3或T3～T4間隙穿刺成功后，經腰麻針注入等比重0.75%布比卡因1.2 ml,向上或向下置管，1 h后每40 min通過硬膜外導管注射1.6%利多卡因8 ml維持。15 min后針刺阻滯區域測試麻醉平面或(和)效果。麻醉能滿足手術要求后，面罩吸氧(氧流量3 L/min),OD組緩慢靜脈注射鹽酸羥考酮注射液0.1 mg/kg(時間2 min)，觀察5 min無不良反應，經微量泵靜脈輸注右美托咪定負荷劑量0.8 μg/kg，輸注時間10～15 min,以0.3 μg/h的速率維持，手術結束開始縫皮停止輸注;SD組靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，5 min后靜脈輸注右美托咪定(方法和劑量同OD組)， 直至達中度鎮靜(BIS值降至70～80)。

3 觀察指標 分別于麻醉前(T0)，靜脈注射藥物后 5 min(T1)、15 min(T2)、 30 min(T3)、60 min(T4)，術畢0 min(T5)、15 min(T6)、30 min(T7)各時點記錄MBP和HR；采用OAA/S評分量表[1-2]評估并記錄T0～T7各時點的鎮靜評分；記錄T1～T5各時點的BIS值。

采用改良后VAS評分[ 3 ]，由患者自己評估對手術的體感和焦慮程度(麻醉前自評一次，記為V1;術后24h自評一次，記為V2)，評分方法：0～10劃一線段，患者自己標出數值。分數從低到高，有關體驗從良好至強烈。術后24 h進行患者滿意度調查評分：非常滿意 (8～10分)，滿意(5～7分)，一般(2～4分)，不滿意(0～1分)。

記錄術中躁動、惡心嘔吐、寒顫、肌張力增高、牽拉反應、止血帶反應和術后嗜睡等(記錄有無、時間點及持續時間、嚴重程度、處理情況等)。

記錄術中上呼吸道梗阻發生的時點、程度、持續時間和處理情況(Ⅰ度：輕微鼾聲但通氣正常；Ⅱ度：很強鼾聲或有吸氣凹陷，尚能保證通氣正常；Ⅲ度：必須依賴口咽通氣道或托下頜才能保證通氣)。記錄術中呼吸抑制發生的時點、程度、SpO2、RR、 持續時間和處理情況(T1～T5)。區域鎮靜期間呼吸抑制的判斷標準：吸入氧流量3L/min，SpO2≤94%或(和)RR<8次/min[4]。發生呼吸抑制時，叫醒病人，如不能叫醒或醒后通氣不能改善，立即采用托下頜并輔助呼吸，必要時放置口咽或鼻咽通氣管。其他不良反應按常規及時給予對癥處理。

結 果

1 兩組基本資料比較 OD組排除7例患者，SD組排除8例患者，最后納入病例OD組68例，SD組67例。兩組患者性別比、年齡、體重指數、ASA分級、失血量、術中液體用量和手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般情況各指標、術中液體用量、失血量和手術時間比較

注：與SD組比較，各項均P>0.05

2 兩組不同時點SBP、HR、OAA/S評分和BIS值比較 與T0時比較,兩組在T1～4時點MBP趨于輕度下降，但差異無統計學意義(P>0.05);T5～7時點差異均無統計學意義(P>0.05);組間比較，兩組各時點差異均無統計學意義(P>0.05)。靜脈注射鎮靜藥物后兩組OAA/S評分均趨于下降。OD組最低3.06分，平均為3.28分；SD組最低3.45分，平均為3.66分。兩組術中OAA/S評分均在3～4分之間;T5時兩組OAA/S評分上升至4分以上;兩組OAA/S評分在T1～4時點均降低，術中各時點組間OAA/S評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。靜脈注射鎮靜藥物后兩組的BIS值均趨于下降，T2、T3時最低，術中OD組BIS平均值為80.16，SD組BIS平均值為84.58。T6時兩組BIS值均>90。T1～4時點，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組間體感VAS評分及患者滿意度比較 入室后評分(V1)比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h評分(V2)比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后24 h患者滿意度評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2兩組患者不同時點SBP、HR、OAA/S評分和BIS值比較

注：與T0時比較，*P>0.05，▲P<0.05,□P<0.05 ；與SD組比較,△P>0.05,#P>0.05,●P>0.05

表3兩組術后體感VAS評分、患者滿意度評分(分)

注：與 SD組比較,*P>0.05,△P<0.05,▲P<0.05

4 兩組患者術中、術后不良反應比較 OD組發生Ⅰ度呼吸道梗阻2例;SD組有發生Ⅰ度呼吸道梗阻15例，發生Ⅱ度呼吸道梗阻8例，但經簡單處理后都恢復正常通氣。兩組間呼吸道梗阻的發生率比較差異有統計學意義(P<0.05);OD組未出現呼吸抑制病例;SD組12例出現呼吸抑制;兩組間呼吸抑制的發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者惡心嘔吐、寒顫、牽拉反應、術后嗜睡、低血壓和術后頭暈等發生率比較差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4兩組患者術中、術后不良反應比較(例)

注：與 SD組比較,*P>0.05，△P<0.05

討 論

麻醉學在圍術期醫學中的地位日益受到重視[5]，愈來愈多的日間手術在區域麻醉下開展，區域麻醉鎮靜能有效控制患者對麻醉手術的恐懼和焦慮，減少麻醉手術并發癥，具有經濟高效的優勢[1]，有利于患者術后早期康復(ERAS)[6]。探索鎮痛鎮靜效果好，副作用小，安全性高的區域麻醉鎮靜藥物和方法成為臨床麻醉工作者的使命。

羥考酮屬于唯一的μ、κ雙受體激動劑，對κ受體的激動作用，可有效減少術中牽涉反應、內臟痛和神經病理性疼痛[7],在圍手術期鎮痛中有一定優勢[8-10]。舒芬太尼為μ受體激動藥，受體親和力強，鎮痛作用是芬太尼的5～7倍[11]。因二者的強效鎮痛作用，臨床應用較多。羥考酮對μ受體的親和力較舒芬太尼低，呼吸抑制等不良反應的發生率也較低，且其對κ受體的激動作用優點突出[9]。同時羥考酮能有效降低氣道敏感性[12]。但羥考酮與其他阿片類藥物一樣具有惡心、嘔吐、瘙癢、鎮靜過度和呼吸抑制等不良反應[7]，單獨應用羥考酮或舒芬太尼來實施區域麻醉鎮靜局限性明顯。

右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗交感作用，對呼吸無明顯影響[13-14]，且能有效抑制應激反應[15]。羥考酮與Dex組合可取長補短，發揮各自的優勢，減少不良反應的發生。同時，Dex可以誘導自然睡眠，容易被喚醒，能改善患者的舒適性、提高治療的配合程度。有研究證實Dex抗炎作用明顯，能改善巨噬細胞功能和抗凋亡作用,具有免疫調節和神經保護等作用。在ICU機械通氣患者中的研究證實Dex鎮靜譫妄的發生率明顯低于咪達唑侖,能降低術后認知功能障礙的發生率[16]。兩者組合可以發揮良好的鎮靜鎮痛作用，提高手術患者的舒適度，有利于患者術后早期康復。本研究結果顯示，OD組與SD組在區域麻醉鎮靜中的作用比較無統計學差異，但OD組鎮靜水平更高，呼吸道梗阻、呼吸抑制等不良反應發生率低于SD組，患者術后24 h體感焦慮VAS評分和滿意度評分均優于SD組。

綜上所述，羥考酮聯合右美托咪定應用于區域麻醉鎮靜效果確切，不良反應少，安全性高。