干燥綜合征患者血清抗α-胞襯蛋白、抗SSA/SSB抗體、IFN-γ及TNF-α與唇腺病理?yè)p害相關(guān)性研究*

趙小瑩,白 寧△,陳 群,邱紅霞，王 喆，劉芯如，惠保衛(wèi)

1.陜西省漢中市中心醫(yī)院 (漢中 723000)；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(西安710061) 3.西安市第五醫(yī)院(西安 710082)

干燥綜合征(Sjogren syndrom,SS)是一種靶器官為唇腺、淚腺等腺體損害的自身免疫性疾病，主要病理表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及腺體組織破壞，引起生理功能減退和器官損害。患者表現(xiàn)為口干、口苦、牙齒片狀脫落、眼睛干澀疼痛等。SS診斷的主要依據(jù)是多種自身免疫抗體的存在和唇腺腺體破壞表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道抗核抗體(ANA)，抗SSA、抗SSB抗體是本病的最常見(jiàn)的自身抗體[1]，與SS病情具有明顯的相關(guān)性，同時(shí)，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)與細(xì)胞因子分泌和介導(dǎo)密切相關(guān)，唇腺腺體破壞和組織形態(tài)學(xué)改變可能與細(xì)胞因子的分泌密切相關(guān)[2]。但SS中SSA/SSB抗體、α-胞襯蛋白、血清干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平與病理?yè)p害的相關(guān)性目前尚未有報(bào)道。為求進(jìn)一步明確本病免疫學(xué)失衡與唇腺病理?yè)p害機(jī)制，對(duì)比唇腺損害程度與血清抗體表達(dá)和細(xì)胞因子水平的情況，本文對(duì)我院門(mén)診和住院確診的SS患者的臨床資料、病理組織學(xué)表現(xiàn)和血清抗α-胞襯蛋白、抗SSA/SSB抗體、IFN-γ進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集 2014年10月至2019年6月于我院門(mén)診和住院確診的SS患者共36例為SS組，36例均行唇腺組織活檢，活檢標(biāo)本大于4 mm2，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)大于1個(gè)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)灶(每灶>50個(gè)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn))。SS確診及分組依據(jù)為2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)的SS疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。36例SS患者，其中女28例，男8例；年齡28～63歲，平均年齡(41.0±14.5)歲，平均病程(5.1±3.4)年。選擇同期具有口干癥狀、具有慢性非唇腺、唾液腺免疫性炎癥的非干燥綜合征患者24例為非SS組，其中女19例，男5例；年齡26～62 歲，平均年齡(42.6±18.3) 歲，平均病程(7.1±2.25) 年。兩組患者根據(jù)病情需要，均進(jìn)行了唇腺活檢病理診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并或可疑系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、關(guān)節(jié)退行性病變、糖尿病、丙型肝炎攜帶者以及白血病和其他自身免疫性疾病者。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)本研究方案。

2 研究方法 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定兩組血清抗α-胞襯蛋白、IFN-γ和TNF-α水平，以及實(shí)驗(yàn)室客觀檢查指標(biāo)：血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板(PLT)，免疫球蛋白(Ig),補(bǔ)體(C3)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)水平。記錄患者的性別、年齡、病程等一般資料，唇腺病理?yè)p害包括淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體萎縮等情況，符合SS診斷的標(biāo)準(zhǔn)。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 血沉>20 mm/h，RF>20 IU/ml、CRP>8.0 mg/L，CCP抗體>5 U/ml、抗SSA/SSB≥100 U為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)陽(yáng)性結(jié)果。口干評(píng)分采用VAS評(píng)分(0～10分),患者根據(jù)口干狀況，確定口干感覺(jué)分值。唇腺活檢病理：取唇腺，經(jīng)過(guò)組織固定、包埋、切片、制片后顯微鏡下觀察。干燥綜合征唇腺病理?yè)p害分為輕度和中重度兩個(gè)組別，輕度表現(xiàn)為：可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明顯腺體萎縮，導(dǎo)管無(wú)擴(kuò)張，導(dǎo)管上皮細(xì)胞無(wú)增生。中重度表現(xiàn)為：可見(jiàn)明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，唇腺腺體不同程度的萎縮，伴不同程度的纖維化和脂肪化，導(dǎo)管常表現(xiàn)為擴(kuò)張，導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 與非SS組比較，SS組唇腺活檢陽(yáng)性率達(dá)100%，顯著高于非SS組的4.2%(P<0.05)；兩組的年齡和性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組患者一般資料比較

2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 與非SS組比較，SS組的CRP及ESR水平明顯增高(P<0.05)，抗α-胞襯蛋白、抗SSA/SSB抗體、抗CCP抗體、RF陽(yáng)性率也高于非SS組，見(jiàn)表2。

表2兩組患者血清學(xué)結(jié)果比較

3 唇腺病理情況表現(xiàn)比較 唇腺組織HE染色情況，見(jiàn)圖1～4。正常唇腺(圖1)：腺泡大小基本正常無(wú)萎縮，導(dǎo)管無(wú)擴(kuò)張，導(dǎo)管上皮細(xì)胞無(wú)增生，間質(zhì)未見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。輕度唇腺損害(圖2)：可見(jiàn)腺體輕度萎縮，腺泡不規(guī)則大小不等，間質(zhì)以及導(dǎo)管周?chē)梢?jiàn)散在少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管上皮細(xì)胞無(wú)增生。中重度唇腺損害(圖3)：腺體明顯萎縮，腺泡大小不等，導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生，間質(zhì)內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，多個(gè)灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。非炎癥性腺體萎縮性唇腺改變(圖4)：可見(jiàn)唇腺腺體萎縮性，導(dǎo)管部分?jǐn)U張，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)較少。

圖1 正常唇腺(HE染色，×100)

圖2 唇腺輕度損害(HE染色，×100)

4 病理表現(xiàn)與CRP、ESR、IFN-γ以及抗SSA/SSB抗體血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析 與輕度病理?yè)p傷組(輕度組)比較，中重度病理?yè)p傷組(中重度組)抗α-胞襯蛋白的比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與輕度組比較，中重度組抗SSB抗體陽(yáng)性率均明顯升高，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而抗SSA抗體兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。采用Spearman分析表明：TNF-α與每低倍視野下導(dǎo)管擴(kuò)張數(shù)、腺泡萎縮數(shù)具有相關(guān)性(P<0.05)，而CRP、ESR與其未見(jiàn)相關(guān)性(P>0.05)；TNF-α、CRP和ESR與唇腺灶性指數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均具有相關(guān)性(P<0.05)；IFN-γ與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)具有相關(guān)性(P<0.05)，而與導(dǎo)管擴(kuò)張數(shù)、腺泡萎縮數(shù)未見(jiàn)明顯相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3、4。

圖3 中重度損害(HE染色，×100)

圖4 非炎癥性腺體萎縮性唇腺改變(HE染色，×100)

表3唇腺損害輕度、中重度兩組與相關(guān)指標(biāo)的陽(yáng)性率比較[例(%)]

表4唇腺損害與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

討 論

干燥綜合征(SS)是一種病因不明的復(fù)雜的自身免疫性疾病。患者因唾液腺損害，分泌功能減弱，臨床中主要表現(xiàn)為口唇干燥、口渴飲水不止、無(wú)法進(jìn)食干硬食物、伴有腮腺腫大、舌質(zhì)干裂等，隨著病情遷延和加重，患者常常出現(xiàn)猖獗齒、心情煩躁、生活質(zhì)量明顯減退等情況。唇腺組織是人體內(nèi)分泌腺的一部分，有助于口腔清潔、濕潤(rùn)、抗炎等作用。SS女性發(fā)病率明顯高于男性，尤其是絕經(jīng)后女性患病率明顯升高，提示與免疫力低下、激素分泌水平異常密切相關(guān)。唾液腺的活檢技術(shù)最開(kāi)始由Chisholm提出并應(yīng)用，之后廣泛應(yīng)用于干燥綜合征患者的診斷中，對(duì)具有免疫學(xué)病理改變者診斷更為確切。

研究發(fā)現(xiàn)，SS存在多種自身抗體，發(fā)病機(jī)制與抗體引起的免疫異常反應(yīng)相關(guān)，可造成組織、器官結(jié)構(gòu)破壞。治療SS的藥物包括激素、艾拉莫德、羥氯喹等免疫抑制[4]。而萎縮硬化性非特異性炎癥性口干者常為老年人、合并糖尿病、丙肝繼發(fā)等患者，血清指標(biāo)缺乏特異性抗體，唇腺活檢一般淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較少。本文發(fā)現(xiàn)，兩組比較，非SS者中RF、抗CCP抗體、抗SSA/SSB抗體陽(yáng)性率明顯低于SS患者，且血清中TNF-α水平也明顯減低。SS自身抗體包括抗核抗體、抗Ro/SSA抗體和抗La/SSB抗體、抗α-胞襯蛋白(Fodrin)等。SSA和SSB抗體在SS中的陽(yáng)性率分別為60%～70%和25%～50%，其敏感性和特異性并非最佳。溫麗嫻等[5]研究表明抗體SSA/Ro 60kD、SSA/Ro 52 kD、SSB/La、ANA 以及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體聯(lián)合檢測(cè)，可提高對(duì)原發(fā)性干燥綜合征(PSS)的診斷敏感度，同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)抗體其特異度亦較高。抗SSA/SSB抗體是目前SS診斷的標(biāo)準(zhǔn)條件之一。陳艷紅等[6]對(duì)SS的免疫機(jī)制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)樹(shù)突狀細(xì)胞間的長(zhǎng)鏈非編碼RNA(lnc-DC)聯(lián)合抗-SSA和抗-SSB聯(lián)合診斷PSS時(shí)，AUC的值為0.86，當(dāng)lnc-DC設(shè)定值為5.1，其診斷敏感度0.73，特異度為0.82，增加了診斷效能。黃冬梅等[7]分析SSB抗體與SS臨床特征結(jié)果，當(dāng)出現(xiàn)不明原因反復(fù)腮腺腫大、高球蛋白血癥、RF陽(yáng)性時(shí)，需要進(jìn)行血清抗SSB檢測(cè)，Spearman分析示抗SSB抗體滴度和RF、IgG、ESR濃度均成正相關(guān)，提示在抗SSB陽(yáng)性的SS患者中需要密切病情隨訪。SS中的SSA/SSB抗體陽(yáng)性與臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頻率有關(guān)，包括紫癜、高丙種球蛋白血癥、嚴(yán)重性唾液腺功能障礙、腮腺腫脹、出現(xiàn)高滴度的類(lèi)風(fēng)濕因子、淋巴細(xì)胞減少癥、白細(xì)胞減少癥等。SS如僅有抗SSB抗體者更易出現(xiàn)血管炎、淋巴腺病、貧血及冷球蛋白血癥和高滴度類(lèi)風(fēng)濕因子。本研究發(fā)現(xiàn)唇腺活檢損害中重度患者SSB的陽(yáng)性率顯著升高，提示抗SSB抗體不僅作為血清診斷依據(jù)，其也可能參與了唇腺病理?yè)p害的進(jìn)程，提示SSB陽(yáng)性可能存在更為嚴(yán)重的腺體損害。

近年研究發(fā)現(xiàn)血清抗α-胞襯蛋白與SS密切相關(guān)。范文強(qiáng)等[8]通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)SS患者抗α-胞襯蛋白抗體IgA和IgG的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)抗α-胞襯蛋白抗體對(duì)SS具有較高的診斷特異性，但其單一檢測(cè)診斷敏感性并不理想，而抗SSA、SSB、RO-52、抗α-fodrin抗體四者聯(lián)合檢測(cè),在PSS陽(yáng)性率均為95%。本研究發(fā)現(xiàn)抗α-胞襯蛋白抗體在區(qū)分自身免疫疾病與非炎癥性萎縮性腺體疾病中具有一定意義，抗α-胞襯蛋白與病理?yè)p害嚴(yán)重程度情況統(tǒng)計(jì)學(xué)分析不具有明顯的意義，可能由于病例數(shù)量少，后面還需要進(jìn)一步擴(kuò)展研究分析。

臨床中考慮診斷SS的患者，需要進(jìn)行唇部黏膜切開(kāi)，取帶有唇腺的組織，進(jìn)行病理學(xué)染色。唇腺獲得組織手術(shù)切口一般采用小切口，易于恢復(fù)[9]。劉軍等[10]組織病理學(xué)分析，SS患者唇腺組織中漿細(xì)胞明顯增多，可以出現(xiàn)漿細(xì)胞聚集灶表現(xiàn)，而SS漿細(xì)胞聚集灶的形成與唇腺大的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶相關(guān)。侯佳奇等[11]研究提出患者唇腺活檢病理診斷中唇腺灶性指數(shù)(FS)與免疫組化檢測(cè)具有重要價(jià)值，唇腺免疫組織化學(xué)染色CD3、CD20及Bcl-6陽(yáng)性提高SS診斷率，唇腺灶性指數(shù)(FS)與免疫組化聯(lián)合檢測(cè)能夠有效提高SS病理診斷的陽(yáng)性率。IFN-γ是重要的炎性因子，在SS病情中起到重要作用。目前文獻(xiàn)報(bào)道，PSS患者血清IFN-γ與健康對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]，結(jié)果與本文得到的血清IFN-γ水平結(jié)果一致。鄧志勇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，IFN-γ，caspase-3，LC3-II在PSS患者唇腺中高表達(dá)且三者之間存在相關(guān)性，三者均與唇腺灶性指數(shù)及抗核抗體滴度呈正相關(guān)，分析Ⅱ型干擾素通路的活化及唇腺上皮細(xì)胞的凋亡和自噬及炎性細(xì)胞自噬可能在PSS自身免疫活化中發(fā)揮重要作用。吳曉暢等[14]研究提出，SS以其外分泌腺組織中大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為典型特點(diǎn)，特別是 CD4+T 細(xì)胞為主。Th1細(xì)胞主要分泌 IFN-γ 和TNF-α細(xì)胞因子，是誘導(dǎo)SS炎癥起始點(diǎn)以及預(yù)示疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，可誘導(dǎo)破壞唾液腺組織細(xì)胞完整性。本文研究得到，非SS組與SS組的 IFN-γ 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，唇腺病理?yè)p害中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與血清IFN-γ水平具有相關(guān)性，間接證明了IFN-γ參與SS的局部損害，具有加重唇腺病理?yè)p害作用機(jī)制。除此以外，楊西超等[15]研究B細(xì)胞通過(guò)BAFF-R信號(hào)通路，可能調(diào)控PSS的發(fā)病進(jìn)程。因此B細(xì)胞和T細(xì)胞均參與了SS的病理進(jìn)程。以往研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α 在外周血及唾液腺組織中表達(dá)顯著增加，與本文研究一致。Zhou 等[16]實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用中和性抗 TNF-α 抗體在雌性NOD鼠發(fā)病的起始階段干預(yù)，可顯著性改善唾液腺分泌，并在腺體周?chē)鷾p低了淋巴細(xì)胞聚集和淋巴細(xì)胞在外分泌腺中的分布，對(duì)Th1轉(zhuǎn)錄因子T-bet蛋白在外分泌腺中水平進(jìn)行了調(diào)控。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在TNF-α抑制后緊密連接蛋白1和水通道蛋白5的表達(dá)明顯增加。楊敏等[17]研究發(fā)現(xiàn)單純PSS組患者血清TNF-α、TGF-β1水平明顯高于對(duì)照組，存在唇腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的患者血清TNF-α水平明顯高于無(wú)唇腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)組。陳家麗等[18]研究發(fā)現(xiàn)PSS患者IL-2，IL-6，TNF-α水平高于健康對(duì)照；男性SS患者IFN-γ水平高于女性；IL-2、TNF-α水平男性SS患者低于女性，提示PSS患者體內(nèi)Th1和Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子水平具有差異，不同性別對(duì)臨床及免疫學(xué)特征可能有所影響。本研究結(jié)果提示，TNF-α、CRP和ESR與唇腺灶性指數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均具有相關(guān)性，充分說(shuō)明了TNF-α細(xì)胞因子參與唇腺病理?yè)p害。

綜上所述，SS的發(fā)病與免疫異常密切相關(guān)，其中抗SSA/SSB抗體、抗α-胞襯蛋白等多抗體的產(chǎn)生，局部的TNF-α 、IFN-γ表達(dá)升高，促進(jìn)了局部炎癥反應(yīng)，與唇腺病理?yè)p害進(jìn)程具有一定相關(guān)性，SS的唇腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、腺泡損害等病變，可能由于多種自身抗體和細(xì)胞因子調(diào)控異常而發(fā)生發(fā)展，探討其免疫機(jī)制對(duì)于SS病情的早期診斷、疾病活動(dòng)性的監(jiān)測(cè)都具有積極意義。