保溫措施對全麻腎移植患者圍術期體溫和蘇醒的影響*

朱芳蕓,張霞婧,朱明霞 ,馮 燕,顏 飛,邵勇平,王 強△

1.西安市第四醫院麻醉科(西安710004)；2.西安交通大學第一附屬醫院麻醉科(西安710061)

各種慢性腎臟疾病導致腎功能漸進性的不可逆性減退，出現一系列功能喪失所表現出的癥狀和代謝紊亂所導致的臨床癥狀，即慢性腎衰癥狀，為尿毒癥期，藥物治療已無效，而腎移植可以徹底糾正尿毒癥和終末期腎病的全身并發癥，是此類患者治療的唯一有效辦法。近些年來，隨著麻醉學科的快速發展，目前我國腎移植手術的麻醉方法主要是全身麻醉。因為全身麻醉不僅可以提供術中術野的清晰、保證腹肌的充分松弛，而且有利于血管吻合等精細操作的順利進行，還可以消除患者的心理恐懼和痛苦表情。任何事物都有兩面性，全身麻醉也不例外，全身麻醉的缺點是對患者的生理功能干擾比較大，尤其是全身麻醉藥物的使用抑制了體溫調節中樞，再加上使用肌肉松弛藥物使寒戰反應也受到抑制，術中低體溫的發生率更高，近年來術中低體溫也備受大家關注。接受腎移植患者身體狀況一般都比較差，而對手術過程中的低體溫現象卻鮮有報道。據統計約有50%～70%的患者在圍術期會發生低體溫[1]。手術中的低體溫也會給患者造成一系列影響，如心血管系統功能受到抑制、內分泌代謝紊亂、各重要臟器功能減退以及術后發生蘇醒延遲、認知功能障礙和譫妄等[2-3]。為了更好的為腎移植患者提供圍術期管理，本文觀察保溫措施對全身麻醉腎移植患者圍手術期體溫的變化和術后蘇醒的影響，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 本研究為隨機雙盲對照臨床研究，經醫院醫學倫理委員會批準擬行腎移植手術，并于術前簽署知情同意書。選取2017年6月至2018年10月在西安交通大學第一附屬醫院均診斷為慢性腎功能衰竭需接受腎移植的患者60例，美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ-Ⅲ級，無嚴重心、肺、腦等重要臟器疾患，患者術前1 d常規進性血液透析治療1次。性別不限，年齡20～60歲，心肺肝功能正常。隨機將患者分為兩組：對照組和觀察組，每組各30例。排除標準：手術時間大于4 h、術中出血大于800 ml。

2 研究方法 手術室溫度提前1 h設定22℃，溫度接近設定溫度后患者進入手術室內，常規開放兩路外周靜脈通路，監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度，然后局麻下橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓。采用愛晟ES-DG-09A一次性體腔體溫探頭監測儀進行體溫監測，將體溫探頭測溫端進行潤滑并將體溫探頭測溫端插入患者鼻咽部，用膠布將體溫探頭固定，另一端體溫探頭連接監護儀。觀察組：手術臺表面輔墊一循環加溫毯，連接于對流加溫器(史密斯Level1溫毯機)，溫度設置為38 ℃，術中持續對患者加溫，術中所用液體和血制品均使用醫用輸血輸液加溫器(奇匯FT1800)加溫至 37 ℃。對照組:在手術期間，不施加任何干預措施。所有患者均采用全身麻醉 ,誘導方法：咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/ kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg，藥物起效后行氣管插管，機械通氣，調整潮氣量為6～8 ml/h和頻率10～12次/min，監測呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)，并調整PETCO2維持在正常范圍內(35～45 mmHg)。兩組患者術中麻醉維持均以靜脈麻醉瑞芬太尼-丙泊酚、順式阿曲庫銨微量泵泵注，并根據手術中的血壓、心率和實際情況對麻醉藥量進行調整。術中維持液體出量和入量平衡，必要時輸血，術中維持血壓在140 mmHg以上。移植腎血管開放后若血壓低于140 mmHg，必要時給予多巴胺維持血壓在140 mmHg以上，可加快補液速度，保證腎臟有足夠的灌注壓。手術結束前15 min停用瑞芬太尼和丙泊酚，待患者清醒、肌肉松弛藥物代謝完全和自主呼吸恢復，常規吸痰拔除氣管導管，患者生命體征平穩后送回腎移植病房。

3 觀察指標 ①分別于以下6個時間點記錄患者體溫：麻醉誘導前(T0)，移植腎血管開放前(T1)，移植腎血管開放后30 min(T2)、術畢(T3)、蘇醒時(T4)和離室時(T5)；②恢復自主通氣時間：指從手術結束到自主呼吸恢復，且保證吸入空氣時 SpO2在90%以上所需要的時間；③蘇醒時間：指手術結束到喚之能醒的時間；④拔管時間：指手術結束到拔除氣管導管的時間，標準為吞咽反射和咳嗽反射恢復，肌力恢復，呼之能應，SpO2維持在90%以上；⑤離室時間：指手術結束到離開手術室的時間，離室標準為患者拔除氣管導管后，咳嗽反射和吞咽反射恢復、意識清楚、呼吸平靜、血流動力學平穩、有不適能呼喚醫護人員；⑥蘇醒期躁動評分：0分為平靜、合作，1分肢體有躁動如吸痰刺激等，2分為無刺激時也有掙扎、但不需醫護人員制動，3分為激烈掙扎、需多人制動，1分以上均視為發生躁動。

結 果

1 一般資料 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者均順利完成手術，兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般資料及手術時間比較

2 兩組患者不同時間體溫的變化 見表2。對照組組內比較：與T0相比，T1期體溫變化差異無統計學意義(P>0.05)，剩余時間點體溫與T0相比，體溫明顯降低(P<0.05)。觀察組組內比較：與T0相比，T1期體溫變化差異無統計學意義(P>0.05)，剩余時間點與T0相比，體溫明顯有所回升(P<0.05)。

表2兩組患者不同時間體溫的變化(℃)

注：與T0比較比較，*P<0.05

3 兩組患者自主通氣恢復時間、蘇醒時間、拔管時間和離室時間比較 見表3。與對照組比較，觀察組自主通氣恢復時間、蘇醒時間、拔管時間和離室時間明顯縮短(P<0.05)。

表3兩組患者恢復自主通氣時間、蘇醒時間、拔管時間和離室時間比較(min)

注： 與對照組比較,*P<0.05

4 兩組蘇醒期躁動評分比較 對照組0分20例、1分5例、2分3例、3分2例，≥1分10例，占33%；觀察組評分：0分24例、1分3例、2分3例、3分0例，≥1分6例，占20%，觀察組蘇醒期躁動評分明顯低于對照組(P<0.05)

討 論

圍術期低體溫是低于36℃， 低體溫對身體產生諸多不利影響，如心血管方面容易引發心率失常和心肌缺血，凝血系統低體溫會導致血小板功能減退、出血量增加，低體溫也會導致全麻患者藥物作用時間延遲而引發術后蘇醒延遲，同時低體溫使機體蛋白消耗增加，影響術后傷口愈合[4-5]。對進行腎移植手術的麻醉方式目前多選擇全身麻醉[6]。全麻時體溫調節中樞受到抑制；全身麻醉藥物可使周圍血管舒張、散熱增加；肌肉松弛藥物的使用降低了肌張力，使寒戰反應受到抑制；圍術期機體代謝降低，產熱減少，綜合各種因素導致全麻患者圍術期更容易出現低體溫[7-8]。因此本研究旨在探討接受腎移植患者體溫變化情況和如何預防患者圍術期低體溫的發生，從而促進患者術后蘇醒。

本研究發現全麻腎移植患者體溫在移植腎血管開放前(T1)和麻醉誘導前(T0)比較變化不大，而在移植腎血管開放后30 min即T2時間點溫度開始逐漸降低，這是因為腎移植手術圍術期切口暴露較大，經冷卻液灌注過的移植腎和吻合血管期間移植腎外包裹的保護性冰屑，這些因素均可引起患者體溫的下降，導致術中低體溫的發生，但體溫開始下降是在T2，而從麻醉誘導到腎移植血管開放前這段時間體溫變化并不明顯，這說明移植腎外包裹的保護性冰屑不會引起患者體溫迅速下降，而引起腎移植患者體溫迅速下降的主要原因是移植腎血管開放后冷灌夜進入患者血液所致[9]。同時全麻藥物對體溫調節中樞的抑制和肌肉松弛藥物對寒戰反的抑制，都使機體代謝減慢，產熱減少，不利于患者圍術期體溫的恢復[10-11]。再加上長期腎功能衰竭的患者內分泌功能紊亂，各重要臟器功能減退，其產熱能力低下[11]。

本研究結果表明，觀察組患者術后恢復自主通氣時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間、離室時間與對照組比較都明顯縮短，蘇醒期躁動評分也明顯低于對照組。低體溫可以使麻醉藥物的藥物代謝環境發生改變，使藥物在體內作用時間延長，需要更長的時間才能夠代謝完并排出體外，但麻醉藥物的藥效不會因低體溫而受到影響，這使麻醉藥物在患者體內作用時間相對延長，導致蘇醒時間、拔管時間也相應延長，同時圍術期腹部常規進行腹腔沖洗，使用大量沖洗液會導致肝臟溫度下降，進而引起肝內多種酶的活性降低，使肝臟代謝麻醉藥物和肌松藥的功能下降，患者手術結束后清醒時間也相應延長[12]。本研究觀察組圍術期給予全麻腎移植患者保溫措施，與對照組比較，可明顯降低圍術期低體溫的發生，同時縮短了患者蘇醒時間和拔管時間，降低了術后躁動的發生率，促進患者術后康復。因此維持圍術期腎移植患者正常體溫有利于患者術后的早期康復和術后蘇醒。

圍術期針對低體溫早發現、早處理、采用循環加溫毯保溫措施，能為大面積體表皮膚提供有效的熱量，防止體表熱量的丟失；而輸液加溫器的使用可以預防大量輸血輸液引起的低體溫，對患者術中體溫恒定，防止低體溫的發生起到了積極的預防作用。綜上所述，綜合保溫措施能有效防治腎移植患者圍術期低體溫的發生、縮短蘇醒時間和拔管時間，有利于患者術后快速恢復。