穩(wěn)定性冠心病患者血清抵抗素水平與心肌梗死相關(guān)性研究

黃敏華，孫雁智

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科(上海201900)

穩(wěn)定性冠心病是冠心病(CHD)的最常見類型，其治療目標(biāo)是控制或延緩病情進(jìn)展，預(yù)防心肌梗死和死亡，改善生活質(zhì)量[1]。指南導(dǎo)向的藥物治療(GDMT)和血運(yùn)重建是穩(wěn)定性CHD的治療基礎(chǔ)，但由于冠狀動(dòng)脈硬化可導(dǎo)致心肌缺血壞死及心肌纖維化，極易誘發(fā)心肌梗死[2-3]。因此，對穩(wěn)定性CHD的患者進(jìn)行死亡及心肌梗死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估，對治療方案的選擇和預(yù)后改善具有重要意義。近年來，研究發(fā)現(xiàn)血清抵抗素(Resistin)水平在急性冠脈綜合征(ACS)患者胸痛發(fā)作后明顯升高，且與心肌損傷、炎癥因子等指標(biāo)密切相關(guān)，可作為ACS的診斷和預(yù)后的評估指標(biāo)[4]，但對于穩(wěn)定性CHD患者并發(fā)心肌梗死的臨床意義仍缺乏足夠證據(jù)。本文擬對穩(wěn)定性CHD患者血清抵抗素水平進(jìn)行分析，探討其與心肌梗死發(fā)生的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年6月在我院接受治療的穩(wěn)定性CHD患者共90例的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》(第8版)中CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)冠脈造影確診。同時(shí)符合以下任一條件：血管內(nèi)超聲顯示至少1支冠脈狹窄程度>50%；胸痛且超聲負(fù)荷試驗(yàn)、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查證實(shí)存在心肌缺血；冠脈旁路移植術(shù)(CABG)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后3個(gè)月以上。②年齡≤80歲，近3個(gè)月未因血管性疾病發(fā)作住院；③排除擬行血運(yùn)重建、腫瘤、既往心肌梗死病史，心力衰竭、瓣膜病變等嚴(yán)重心血管疾病患者。其中男49例，女41例；年齡43～78歲，平均(54.81±5.17)歲。病程6～77個(gè)月，平均(34.91±3.87)個(gè)月。本研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬均簽署同意書。

2 研究方法

2.1 資料收集：入院后，查閱患者病歷，收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、CHD病程等臨床基線資料。采用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ C9彩色超聲診斷儀測量心功能指標(biāo)，采用Simpson法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。所有患者均行冠脈造影確定冠脈病變數(shù)和部位，均于入院次日抽取清晨空腹肘靜脈血5 ml，置于含0.3 ml EDTA的抗凝管，3000 r/min高速離心10 min，留取上層血清凍存?zhèn)錂z。采用羅氏Modular DPP全自動(dòng)生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白-C(LDL-C)、高密度脂蛋白-C(HDL-C)等血脂指標(biāo)，空腹血糖(FBG)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、同型半胱氨酸(HCY)等生化指標(biāo)。使用瑞士Tecan F50型酶標(biāo)儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清抵抗素水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書操作。

2.2 隨訪及分組：通過門診或電話隨訪的方式對所有患者隨訪2年，記錄心肌梗死的發(fā)生情況。其中心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨訪期間是否出現(xiàn)急性心肌梗死分為CHD組(非心肌梗死CHD，n=53)、梗死組(CHD合并心肌梗死，n=37)。

結(jié) 果

1 梗死組和CHD組臨床基本資料比較 與CHD組比較，梗死組患者年齡、病程、冠脈病變支數(shù)、FBG、LVEF、TG、HCY、抵抗素水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組性別、BMI、SBP、DBP、TC、LDL-C、HDL-C、CK、CK-MB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1梗死組和CHD組臨床基本資料比較

2 穩(wěn)定性CHD并發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素分析 以是否并發(fā)心肌梗死(并發(fā)=1，未并發(fā)=0)為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入模型進(jìn)行多因素逐步Logistics回歸分析。結(jié)果顯示，冠脈病變支數(shù)、HCY、抵抗素均是穩(wěn)定性CHD并發(fā)心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2穩(wěn)定性CHD并發(fā)心肌梗死危險(xiǎn)因素Logistics回歸分析

3 ROC曲線評價(jià)抵抗素對心肌梗死的預(yù)測價(jià)值 聯(lián)合變量預(yù)測穩(wěn)定性CHD患者并發(fā)心肌梗死的AUC、靈敏度、特異度均顯著高于HCY、抵抗素單獨(dú)預(yù)測，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1。

表3各變量對穩(wěn)定性CHD患者并發(fā)心肌梗死的預(yù)測價(jià)值

注：與聯(lián)合檢測比較，*P<0.05

圖1 各變量預(yù)測穩(wěn)定性CHD患者并發(fā)心肌梗死ROC曲線

討 論

穩(wěn)定性CHD患者多數(shù)預(yù)后較好，其年全因病死率約為1.2%～2.4%，但文獻(xiàn)報(bào)道顯示，我國穩(wěn)定性CHD門診患者中，50%的患者存在心肌梗死病史，且心率控制不甚理想[7-9]。研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈病變是否導(dǎo)致心肌缺血是判斷穩(wěn)定性CHD病情的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，心肌缺血面積超過10%的患者，2年隨訪期內(nèi)致死性心律失常、心肌梗死等不良心血管事件發(fā)生率明顯升高，病死率高達(dá)5.4%[10-11]。由此可見，穩(wěn)定性CHD并非絕對安全，加強(qiáng)對此類患者的治療和管理，提高心肌梗死發(fā)生的早期預(yù)測能力，對于改善患者預(yù)后具有十分重要的意義[12]。

抵抗素最早由Steppan等于2001年發(fā)現(xiàn)，屬于一種脂肪細(xì)胞因子，富含11個(gè)半胱氨酸的分泌性多肽激素，其可通過作用于胰島素靶器官，干擾胰島素信號(hào)傳導(dǎo)路徑及相關(guān)酶的轉(zhuǎn)錄，最終引起胰島素抵抗(IR)，而IR可刺激血管生長因子分泌、促進(jìn)粥樣硬化斑塊形成，已被證實(shí)是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。有研究表明，IR可致代謝紊亂，增加CHD的發(fā)病危險(xiǎn)[14]。抵抗素通過IR作用而導(dǎo)致血糖升高、血脂紊亂[15]，本研究中梗死組FBG、TG水平升高考慮與其抵抗素水平升高有關(guān)，由此推測抵抗素可能通過促進(jìn)血脂代謝紊亂促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展。另外，抵抗素是主要源于外周血單核細(xì)胞，并在分化為巨噬細(xì)胞時(shí)表達(dá)增加，說明其與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性CHD合并心肌梗死患者HCY水平升高，且是患者并發(fā)心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

CK、CK-MB是傳統(tǒng)心肌標(biāo)志物，對于心肌梗死的診斷具有較高的敏感度和特異度，但穩(wěn)定性CHD患者尤其是未合并心肌梗死患者，CK、CK-MB未見明顯升高[16]，本研究也得到了類似結(jié)論。通過比較冠心病組和梗死組冠脈病變的數(shù)量發(fā)現(xiàn)，合并心肌梗死患者病變數(shù)量更多，冠脈病變的程度及范圍更嚴(yán)重，此類患者更容易發(fā)生心肌梗死。本研究結(jié)果顯示，血清抵抗素是心肌梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合變量預(yù)測穩(wěn)定性CHD患者并發(fā)心肌梗死的AUC、靈敏度、特異度均顯著高于HCY、抵抗素單獨(dú)預(yù)測，說明抵抗素聯(lián)合傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素有助于進(jìn)一步增加對心肌梗死的預(yù)測能力，考慮抵抗素可能是通過促炎作用影響動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)而誘發(fā)心肌梗死。

綜上所述，穩(wěn)定性CHD合并心肌梗死患者血清抵抗素水平明顯升高，可作為并發(fā)心肌梗死的重要預(yù)測指標(biāo)。臨床上，加強(qiáng)對高抵抗素水平的CHD患者重點(diǎn)監(jiān)護(hù)治療，對降低不良心血管事件及改善預(yù)后具有重要意義。鑒于本研究為回顧性分析，樣本量有限，抵抗素缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)測，故所得結(jié)論有待積累更多樣本、前瞻性研究設(shè)計(jì)進(jìn)一步證實(shí)。