腦卒中后焦慮相關(guān)因素分析

張曉春，李佳良，李 婷

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院(西安710054)

焦慮癥在全球范圍內(nèi)都是一種常見(jiàn)的精神疾病，正常的焦慮是機(jī)體對(duì)危及生命的一種保護(hù)性情緒反應(yīng)，對(duì)人體是適合的、有益的[1]。但是焦慮癥卻是一種最常見(jiàn)的慢性焦慮障礙(僅25%的患者在2年內(nèi)緩解)，其發(fā)病率高、自然緩解率低且易慢性遷延[2](平均病程為20年)，容易導(dǎo)致精神殘疾、自殺等，消耗大量的醫(yī)療資源。《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)將焦慮癥分為：分離性焦慮癥、社交恐怖癥、驚恐發(fā)作、物質(zhì)/藥物所致焦慮癥、由于其他軀體疾病所致的焦慮癥等[3]。腦卒中后焦慮(Post-stroke anxiety,PSA)是常見(jiàn)的腦血管病并發(fā)癥之一，屬于“由于其他軀體疾病所致的焦慮癥”范疇[3]，近幾年才引起人們的關(guān)注，PSA的發(fā)生率約為10%～40%，相關(guān)因素比較復(fù)雜，可能與測(cè)查時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)查人群等有關(guān)[4]，是僅次于卒中后抑郁(Poststroke depression,PSD)的卒中后情感障礙。能否在腦卒中后進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，并篩選出伴有PSA潛在高危因素的患者，為此，我們對(duì)162例腦卒中患者進(jìn)行了調(diào)查分析,以探討PSA的發(fā)病規(guī)律。

資料與方法

1 一般資料 資料來(lái)源于2016年5月至2016年10月期間在某省級(jí)醫(yī)院住院治療、符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的162例腦卒中患者，其中男性106例，女性56例。年齡31～83歲，平均(61.72±12.70)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中的診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]和《中國(guó)腦出血診治指南2014》[6]的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT和(或)MRI確診。②年齡>18歲。③首發(fā)、急性腦出血和腦梗死于發(fā)病2周后開(kāi)展調(diào)查；腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期、復(fù)發(fā)性腦卒中患者于住院期間任意時(shí)間點(diǎn)開(kāi)展調(diào)查。④意識(shí)清楚，能完成神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后出現(xiàn)癡呆、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)和耳聾等而無(wú)法完成神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)。②既往有焦慮、抑郁或精神病病史。③既往有顱腦外傷、帕金森病等腦器質(zhì)性病變。④嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病者；合并血液病、惡性腫瘤等疾病。

2 研究方法 通過(guò)His系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)將入組的162例患者，進(jìn)行資料收集及病情評(píng)估。

2.1 一般資料收集：包括一般因素(年齡、性別、教育年限、婚姻狀態(tài)、腦血管病家族史、身高、體重)、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、煙酒史等)、代謝性因素[體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血清同型半胱氨酸]等，對(duì)所有病人進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。根據(jù)MR和CT結(jié)果，對(duì)病灶性質(zhì)(腦出血、腦梗死、腦出血+腦梗死)、病灶部位(左半球、右半球、雙側(cè)半球、小腦、腦干、以上兩個(gè)或多個(gè)部位并存)、病灶個(gè)數(shù)(根據(jù)神經(jīng)解剖學(xué)中腦部位的劃分來(lái)計(jì)算病灶個(gè)數(shù)，如左側(cè)額葉損傷，病灶個(gè)數(shù)為1個(gè)，如雙額葉損傷及左側(cè)基底節(jié)損傷，病灶個(gè)數(shù)為≥2個(gè))等臨床因素進(jìn)行明確區(qū)分。

2.2 量表評(píng)估：采用HAMA-14版本[7]對(duì)焦慮程度進(jìn)行分級(jí)：其中HAMA≥7分為可能焦慮，HAMA>14 分為輕度焦慮，HAMA>21 分為中度焦慮，HAMA>29 分為重度焦慮。以上所有焦慮患者均符合2014年出版的DSM-5(中文版本“由于其他軀體疾病所致的焦慮(編碼：293.84)”[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 PSA的發(fā)生率及其特點(diǎn) 162例研究對(duì)象中，有41例患者發(fā)生卒中后焦慮，121例患者無(wú)焦慮，焦慮總發(fā)生率為25.3%，其中輕度焦慮21例，發(fā)生率為12.9%；中度焦慮18例，發(fā)生率為11.2%；重度焦慮2例，發(fā)生率為1.2%。卒中后焦慮以輕中度為主。

2 腦卒中后焦慮的單因素分析 見(jiàn)表1。18個(gè)因素經(jīng)t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)后，其中有6個(gè)因素，包括男性、吸煙史、卒中次數(shù)、卒中性質(zhì)、病灶數(shù)目、NIHSS分值在非焦慮組和焦慮組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，即為PSA的相關(guān)因素。

表1腦卒中后焦慮的單因素分析

3 腦卒中后焦慮的多因素Logistic回歸分析 見(jiàn)表2。將卒中后焦慮作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、吸煙史、卒中次數(shù)、卒中性質(zhì)、病灶數(shù)目、NIHSS分值等變量作為自變量，分別引入以卒中后焦慮為因變量的多因素Logistic回歸模型中，運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示：PSA主要受到卒中次數(shù)(P=0.018)、病灶數(shù)目(P=0.011)、NIHSS分值(P=0.021)的顯著影響，結(jié)果表明卒中次數(shù)、病灶數(shù)目、NIHSS分值是PSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

表2腦卒中后焦慮的多因素Logistic回歸分析

討 論

腦卒中后焦慮近年來(lái)較前受到更多的重視，雖然國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者對(duì)該病進(jìn)行了研究，但其發(fā)病率仍存在較大差異，PSA的發(fā)生率約為10%～40%，是僅次于PSD的卒中后情感障礙。PSA的核心癥狀以卒中后出現(xiàn)過(guò)度擔(dān)心、不安、無(wú)法控制的緊張，除此以外，DSM-5認(rèn)為表現(xiàn)為至少以下癥狀中的三個(gè)，既構(gòu)成卒中后焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括精力下降、心神不寧、注意力難以集中、易激惹、失眠等。

本研究探討了腦卒中急性期、恢復(fù)期和后遺癥期焦慮的發(fā)生率，約為25.3(41/162)。國(guó)外學(xué)者Alexia等[4]通過(guò)5760例臨床薈萃分析發(fā)現(xiàn)PSA發(fā)生率為18%,以及Ayis等[8]對(duì)2179例卒中患者進(jìn)行了10年追蹤報(bào)道，發(fā)現(xiàn)PSA的發(fā)生率在10年內(nèi)波動(dòng)于17%～24%,累計(jì)發(fā)病率為57%，每年發(fā)生率為16.9%～23.6%，患病率為32%～38%，57%～73%的PSA合并PSD。本研究報(bào)告的25.3%的發(fā)生率與以上國(guó)外學(xué)者的研究基本相符，低于國(guó)內(nèi)學(xué)者丁宇杰[9]、 翁建龍[10]、曹振東[11]分別報(bào)告的38.60%、38.59%、40.93%的發(fā)生率；顯著高于安中平[12]、孫占清[13]、郭建軍[14]分別報(bào)告的10.90%、10.43%、10.4%的發(fā)生率。上述研究結(jié)果的差異考慮可能與測(cè)查時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)查人群等有關(guān)。

腦卒中后焦慮的發(fā)病因素非常復(fù)雜，本文選取了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、腦血管病高危因素、神經(jīng)生物學(xué)等18種具有代表性的相關(guān)因素為研究因素，用Logistic回歸模型分析，控制混雜因素后，最后入選模型的只是與PSA有內(nèi)在密切聯(lián)系的因素。①卒中次數(shù)：本研究41例PSA患者中有26例患者屬于復(fù)發(fā)性卒中(占63.4%)，說(shuō)明卒中次數(shù)多的患者易發(fā)生PSA。關(guān)于卒中次數(shù)與PSA的關(guān)系，國(guó)內(nèi)翁建龍等[10]學(xué)者研究有類似結(jié)論。②病灶數(shù)目：本研究41例PSA患者中32例患者(占78.0%)病灶數(shù)目≥2個(gè)，提示腦病灶數(shù)目多的患者易發(fā)生PSA，也符合PSA的神經(jīng)生化假說(shuō)，其認(rèn)為腦卒中損害了神經(jīng)細(xì)胞，破壞了去甲腎上腺素(NE)和五羥色胺(5-HT)能神經(jīng)通路，使NE、5-HT、多巴胺(DA)減少，產(chǎn)生卒中后焦慮。③NIHSS分值：PSA組患者較非PSA組患者比較，神經(jīng)功能缺損程度更重，自理能力較差，提示嚴(yán)重神經(jīng)功能NIHSS分值是PSA發(fā)生的重要影響因子。

本研究結(jié)果表明，卒中次數(shù)、病灶數(shù)目、NIHSS分值是腦卒中后焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果這一焦慮病因是成立的，將提供許多可能的干預(yù)因素,對(duì)卒中的預(yù)防、治療和康復(fù)非常重要。對(duì)健康人群，需要預(yù)防卒中的發(fā)生，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)卒中的患者，積極進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防，以降血脂、抗血小板聚集治療、抗凝治療、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的發(fā)作、促進(jìn)患者肢體功能的康復(fù)，以減少卒中后焦慮的發(fā)生。本研究可幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)PSA的高危人群，以便早期干預(yù)，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)，最大可能的恢復(fù)患者的心理、社會(huì)和職業(yè)功能，提高生活質(zhì)量。