輸尿管硬鏡鈥激光碎石與后腹腔鏡上段輸尿管切開取石治療輸尿管結石療效對比研究*

孟 濤,劉錦波,王紀科,王運起,汪 峰

1.陜西省楊凌示范區醫院泌尿外科(楊凌712100);2.延安大學附屬醫院泌尿外科(延安716000)

泌尿系結石具有高發病率、高復發率的特點，流行病學研究顯示，其發病率在全年齡段均呈現逐年上升趨勢[1]。臨床上少數較小的泌尿系結石，結石直徑<0.6 cm，可以通過藥物排石，包括排結石藥、溶結石藥等[2]。但多數患者需通過外科手術取石，近年來隨著腔鏡設備及技術的發展，微創取石術應用率也在不斷提高。后腹腔鏡上段輸尿管切開取石(Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)在輸尿管上段結石治療中效果良好，能快速并完整取出結石，但RLU至少需要3個皮膚切口，術中游離并切開部分輸尿管，創傷性較大[3]。經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石(URSL) 術是輸尿管鏡碎石術之一，是超聲波碎石和體外沖擊波碎石的替代方法[4]。研究表明其具有創傷小、操作簡單、手術時間短及術中出血量少等優點，較開放手術療效更優[5]?；诖?，本研究回顧性分析兩種術式各38例輸尿管患者的臨床資料，以比較兩組腔鏡術式的療效，為臨床選擇合適治療方案提供參考，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年6月間收治的38例行URSL的輸尿管結石患者(觀察組)和同期行RLU的38例輸尿管結石患者(對照組)的臨床資料。病例納入標準：影像學檢查、尿路造影檢查確診為輸尿管上段結石者；行體外沖擊波碎石效果不佳者；年齡>18歲者；患者知情同意；倫理審核通過。排除標準：嚴重心腦血管疾病、器官功能障礙者；凝血功能障礙、抗凝藥物用藥者；骨骼畸形、過度肥胖者；泌尿系統器質性疾病者；合并腎結核、腎腫瘤者。觀察組：男女分別為13例、25例，年齡27～52歲、平均年齡(38.46±12.33)歲，結石直徑1.2～2.0 cm、平均直徑(1.68±0.37)cm，結石部位：單側24例、雙側14例。對照組：男女分別為15例、23例，年齡30～55歲、平均年齡(39.04±11.54)歲，結石直徑1.6～2.2 cm、平均直徑(1.73±0.39) cm，結石部位：單側27例、雙側11例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法 觀察組：患者均行硬膜外麻醉，取膀胱截石位、下肢略低、使患者下肢盡量外展；輸尿管硬鏡下檢查患側輸尿管開口是否正常，灌注泵沖洗下，找到輸尿管開口置入斑馬導絲后，旋轉放入輸尿管鏡；導絲引導下將鏡頭放入輸尿管，鏡下探查結石部位，并連接鈥激光導束進行鈥激光碎石(脈沖強度1.4～1.8 J)；結石取出后留置雙J管，術后留置導尿管。對照組：患者均行全麻，取健側臥位，選擇患側腋中線髂嵴上方作為穿刺點，切開皮膚、深入皮下1.5～3.0 cm左右后鈍性分離肌肉，氣囊擴張腹膜后間隙，置入穿刺套管和腹腔鏡，形成氣腹(壓力10～15 mmHg)；選擇腋后線肋緣下、腋前線肋緣下作為穿刺點，腔鏡觀察下分別置入Trocar；清除腹膜外脂肪，顯露并打開腎周筋膜，在腎臟下緣與腰大肌之間尋找輸尿管，確定結石位置后使用電凝鉤縱形切開輸尿管，取出結石，術后常規留置雙J管，逐層妥善縫合切口。

3 觀察項目 ①術后1個月，復查B超或腹平片(KUB)，比較兩組結石清除率，結石消失或≤2 mm視為結石清除成功。②圍術期指標(手術時間、術中出血量、血尿持續時間、住院時間)。③炎癥反應指標：患者均于術前、術后1 d采集外周靜脈血，采用酶聯免疫法(ELISA)測定患者白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，使用MEK-6420P型全自動血細胞分析儀(日本光電株式會社生產)測定白細胞(WBC)水平。④兩組術后并發癥發生率。

結 果

1 兩組結石清除率對比 術后1個月，觀察組結石清除成功34例、清除率84.21%(32/38)，對照組結石清除成功38例、清除率100%(38/38)，觀察組結石清除率低于對照組(χ2=4.524，P=0.033)。

2 兩組圍術期指標對比 觀察組手術時間、術中出血量、血尿持續時間、住院時間均低于對照組(P<0.05)，見表1。

3 兩組血清炎癥反應指標對比 術前兩組IL-1、TNF-α、WBC比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1 d，兩組IL-1、TNF-α、WBC均高于術前(P<0.05)，術后1 d觀察組低于對照組(P<0.01)，見表2。

表1兩組圍術期指標對比

表2兩組血清炎癥反應指標對比

注：與同組術前對比，*P<0.05

4 兩組術后并發癥對比 兩組尿路感染發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后皮下氣腫、輸尿管狹窄發生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3兩組術后并發癥對比[例(%)]

討 論

輸尿管結石是一種以腎臟為主要來源的泌尿系統結石[6]。治療原則為解除梗阻、清除結石、恢復輸尿管功能、控制尿路感染、保護腎功能[7]。由于輸尿管上段結石獨特的位置，輸尿管鏡、腹腔鏡、經皮腎鏡均可用于治療此病，因此現臨床有多種微創術式，但哪種術式最為理想仍無定論[8]。陳偉軍等[9]研究顯示，URSL較RLU對機體創傷小，取石成功率高。陸兵等[10]的研究則認為，與URSL相比，RLU單次清石率更高，但URSL具有住院時間短、并發癥發生率低的優點。李志斌等[11]研究認為，輸尿管上段結石采用RLU具有較高結石清除率，但手術耗時相對長。因此，URSL和RLU在取石效率、手術安全性方面仍存在爭議，故本研究就此展開分析，以期驗證相關研究結論。

結石清除率是評估輸尿管結石外科術式療效的重要指標之一。本研究結果顯示，觀察組結石清除率低于對照組，可說明URSL較RLU療效略差。腹腔鏡手術經腹腔后操作創傷小、入路直接，可有效減少對腹腔臟器造成的干擾；且在輸尿管做縱行切口，手術更直觀，可一次性取凈結石[12]。而鈥激光是一種高能脈沖式激光，可產生局部瞬間的高熱，形成的等離子體迅速膨脹、崩潰，以超音速沖擊波形成的壓強使結石發生理化反應，能粉碎任何成分的結石[13]。鈥激光粉碎結石顆粒較小，碎石易從輸尿管排出，因此鈥激光URSL也有良好的結石清除率。但鈥激光碎石還需處理碎石移動的問題，由于手術過程中沖水、碎石等操作，可能會導致全部或部分結石退回腎臟，降低手術成功率[14]。有部分學者認為結石封堵器和N-Trap阻石網籃可有效解決結石上移的問題[15]，但封堵器存在放置失敗和花費昂貴的缺陷，網籃也有小碎石逃逸的問題，均不是理想的處理方法。因此，在鈥激光碎石手術中，灌注泵流量和壓力應在保持視野清晰的基礎上降低，在碎石時盡量在結石嵌頓狀態時擊碎結石主體，當碎石向上漂移時可使用光纖頭端將結石向下驅離。

URSL、RLU術中創傷也是影響兩術式臨床應用價值的重要因素。URSL和RLU均是微創術式，但本研究發現，觀察組手術時間、術中出血量、血尿持續時間、住院時間均低于對照組，這說明URSL較RLU術中創傷更小，且患者術后恢復進程更短。出現這種狀況，考慮與URSL從人體自然孔洞入路有關，避免了RLU在腔鏡穿刺及輸尿管切口中的創傷。輸尿管結石手術不可避免地會造成一定機體損傷，從而導致應激反應的發生[16]，手術過程中的組織損傷會刺激單核巨噬細胞系統，造成患者WBC水平升高，也會導致炎癥反應。本研究結果顯示，術后1 d時，兩組均出現IL-1、TNF-α、WBC各炎癥因子水平升高，但觀察組術后炎癥指標水平更低，說明URSL較RLU對機體術后應激反應更小，可能與URSL術中創傷更小有關。鈥激光是一種非選擇性組織吸收的高能脈沖激光，在實際應用中具有穿透深度淺、對周圍組織熱損傷小等優點[17]。在手術安全性方面，本研究中RLU術后并發癥發生率明顯高于URSL，主要是術后皮下氣腫、輸尿管狹窄。輸尿管狹窄可能是由于RLU術中造成輸尿管損傷后，輸尿管切口恢復不理想。而術后皮下氣腫發生率高，提示臨床手術時更應注意改善氣腹技術。

綜上所述，URSL和RLU治療輸尿管結石均效果良好，URSL更有利于改善患者圍術期指標，減輕術后炎癥反應，術后并發癥發生率也相對較低。