Shikani可視喉鏡與Mc Coy喉鏡用于老年患者全身麻醉氣管插管效果比較

袁 帥，王學坤，陳顯宇

四川省林業中心醫院麻醉科(成都 610081)

全麻手術氣管插管中遇到困難插管的概率超過9.7%，老年患者由于機體功能衰退，患者因困難氣道而導致麻醉風險進一步升高[1-2]。有報道指出[3]，氣管插管時由于頸部過度后仰容易導致神經損傷，使用合適的插管工具，由臨床經驗豐富的醫師負責操作，可顯著提高氣管插管效果，并降低麻醉和手術風險。McCoy喉鏡是由4個主要元件(纖維光導鏡桿、目鏡、導管固定器、輔助光源)組成的插管輔助設備，其纖維光導束被密封在金屬桿里，使得纖維光導束的圖像較為清晰，且目鏡視野比較寬闊[4-5]。但是有學者[6]指出，頸椎受損嚴重或老年患者由于制動嚴格受限，操作過程中難免出現諸多不便，或導致嚴重的應激性反應。Shikani可視插管鏡(視可尼可視光學導芯)作為可視硬質管芯類無創氣道的主要代表性工具，于20世紀末開始被廣泛應用于困難氣道的氣管插管，對于張口度受限、頸椎活動度受限、Cormack分級高的患者尤為適用[7-8]。為進一步探究、驗證老年患者全身麻醉氣管插管時分別使用Shikani可視喉鏡、Mc Coy喉鏡的效果差異，特進行了如下回顧性研究。

對象與方法

1 研究對象 對四川省林業中心醫院2017年1月至2018年10月間179例進行全身麻醉氣管插管的老年患者進行回顧性研究。其中89例患者使用Mc Coy喉鏡，納入對照組；其余90例患者使用Shikani可視喉鏡，納入試驗組。所有患者家屬均代簽研究和麻醉知情同意書，本研究獲得四川省林業中心醫院醫學倫理委員會批準。病例納入標準：美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiolo-gists，ASA)的麻醉分級為Ⅰ級或Ⅱ級；術前氣道評估排除困難氣道(Mallampati分級為Ⅰ級或Ⅱ級，上下門齒間距>4 cm，甲頦距>7 cm，頭部后仰不受限制)；無心腦血管疾病、心律失常、心動過速(或過緩)。排除標準：合并循環系統疾病，術前評估疑為困難氣道。

2 分組及麻醉方法 患者進入手術室后進行常規性的心電監護(包括心電圖、無創血壓、血氧飽和度)，對于手術難度較大、病情較差的患者可使用有創動脈壓進行監測。檢查呼吸機并準備麻醉誘導藥物和插管器械，根據患者體重進行麻醉誘導及氣管插管。所有患者術前35 min肌內注射阿托品0.6 mg，然后開放靜脈通路，滴注乳酸林格液(劑量8 mg/kg)補充容量，面罩吸氧10 min。而后對患者進行麻醉誘導，靜脈注射藥物包括咪達唑侖(0.05 mg/kg)、芬太尼(3.50 mg/kg)、丙泊酚(1.80 mg/kg)、羅庫溴銨(0.70 mg/kg)。患者純氧通氣200 s后行氣管插管(取口角入路)，所有操作均由同一名麻醉醫生完成，并要求插管過程保持患者頸椎制動狀態。對照組使用Mc Coy喉鏡進行操作，試驗組使用Shikani可視喉鏡進行操作，喉鏡由江蘇鼴鼠公司(中國)提供。所以患者操作方法大體一致，操作醫師用左手固定并上提患者下頜部，右手持鏡自患者口角置入口腔，鏡桿依次沿舌側，經舌腭弓、咽腭弓，最后到達咽腔部。要求醫師在鏡桿推進過程中密切觀察患者頸部的光斑。當甲狀軟骨下出現光斑(位于頸部正中)后，則可以通過目鏡細致觀察到聲門裂(或氣管環時鏡桿)，最后將氣管導管退出，插管過程完成。操作全程當光斑不在頸部正中時，則可將鏡桿退出少許，然后改變方向再次推進，直至頸部正中出現光斑通過目鏡確保鏡桿已經進入聲門。操作過程中若連續兩次插管失敗，則退出本次研究。

3 數據采集 在患者入院初采集基本情況(性別、年齡、ASA分級、身高、張口度等)，插管前、插管后1 min、插管后5 min三次對患者進行常規監測，指標包括SpO2(血氧飽和度)、MAP(平均動脈壓)、HR(心率)。同時對患者心率變異指標進行監測，具體包括LF(心率變異性)、LFnu(標準化低頻功率)、HF(高頻段)、LF/HF(低頻段/高頻段)。插管(或麻醉)全程記錄各不良反應(包括嘔吐、反流或誤吸、呼吸抑制、咽喉黏膜損傷)發生率。

結 果

1 兩組患者基本情況 兩組患者性別、ASA分級、氣道困難預測分級、年齡、身高、體重、張口度、甲頦間距差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩組均衡性好，可比性高。見表1。

2 兩組患者插管前后血流動力學相關指標的比較 兩組患者插管前血流動力學指標比較均無統計學差異(P>0.05)；插管后，兩組SpO2指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，MAP、HR兩項指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)，試驗組均優于對照組。見表2。

3 兩組患者插管前后心率變異性指標比較 兩組患者插管前心率變異性指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者插管后LF、HF、LF/HF比較差異均有統計學意義(P<0.05)，試驗組優于對照組。見表3。

4 兩組患者不良反應比較 兩組插管后不良反應比較，試驗組嘔吐、反流或反吸、咽黏膜損傷發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表1兩組患者基本情況比較

表2兩組患者插管前后血流動力學相關指標比較

表3兩組患者插管前后心率變異性指標比較

表4兩組患者不良反應比較(例)

討 論

氣管插管是手術室常見的臨床操作，插管效果直接決定了手術的順暢性。困難氣道的患者給麻醉醫師帶來了巨大的挑戰，經過多年的實踐和經驗總結，麻醉醫師對困難插管的操作技術、理論經驗日趨完善[9-10]。如何更有把握、更小損傷地解決困難氣道氣管插管難題，盡可能降低操作風險，始終是麻醉醫師不懈努力研究的首要問題。同時，隨著新型醫療器械不斷被推出和應用，麻醉醫師進行氣管插管時的可選性極大增加[11]。

氣管插管引起的心血管系統交感反應稱為氣管插管應激反應，其表現為插管操作期間發生血壓升高、心率加快，嚴重者可能誘發心律失常。本研究發現，插管前、插管后1 min、插管后5 min三個時間點比較，血流動力學兩項主要指標(MAP、HR)均有顯著波動，這與氣管插管操作可通過增強反射性交感神經的生理活性，進而引起血壓明顯升高和HR代償性增快有關[12]。雖然這種循環應激反應持續時間相對較短，但對老年患者卻具有潛在性的致命危險[13]。本研究還對插管后5 min時的監測結果進行比較，發現試驗組MAP[(91.23±8.11) mmHg]低于對照組[(100.56±8.79) mmHg]、試驗組HR[(88.50±8.49)次/min]高于對照組[(72.69±6.45)次/min]，差異有統計學意義，而試驗組SpO2[(99.34±0.42)%]與對照組[(99.30±0.34)%]比較差異無統計學意義，上述兩項指標的差異說明試驗組患者操作過程中血壓和心率更為平穩。究其原因，使用喉鏡插管時為顯露聲門，需要將其鏡片置于會厭上方并用力上提，該作用力會使局部組織受到的牽拉力量瞬間增加，而Shikani喉鏡可以盡可能減輕對舌根、會厭、咽部三個部位肌肉深部感受器造成的的機械性刺激[14]。同時，Shikani喉鏡對上頜切牙的作用力上限值也相對較小，有助于保護老年患者頜面部整體的組織功能[15]。

同時研究發現，插管后5min試驗組LF[(1206.62±55.43)ms2/Hz]顯著高于對照組[(1012.44±67.54)ms2/Hz]、試驗組HF[(29.64±8.41)ms2/Hz]顯著高于對照組[(26.42±7.52)ms2/Hz]、試驗組LF/HF[(2.20±0.64)ms2/Hz]顯著高于對照組[(1.65±0.73)ms2/Hz]。Shikani喉鏡對血流動力學反應包括兩個主要刺激因素。第一是上提直接喉鏡顯露聲門而對口腔(和喉咽)組織造成的刺激，第二是插入氣管導管對氣管造成的刺激，這些刺激均可表現出明顯的血流動力學反應[16]。有學者[17]指出，心血管應激反應與氣管插管操作技術、呼吸道管理器械、臨床用藥(麻醉用藥和心血管活性藥物)、患者基礎疾病和個體差異有關，其中呼吸道管理器械為主要影響因素。盡管目前用于氣管插管的設備種類日益繁多，新的氣管插管技術也不斷完善，但Shikani可視喉鏡在眾多醫療機構中的應用仍相對較少。雖然不同喉鏡用于氣管插管引導時皆具有一定的盲探性，但Shikani喉鏡在光棒的基礎上增加了目鏡結構，同時該設備具有一定硬度和可塑能力，可以方便地將氣管導管前端繞過會厭并協助將其前端進入聲門，也可以減少氣管導管前端在氣管內停留的時間和喉部刺激強度[18-19]。

同時，試驗組患者嘔吐、反流或反吸、咽黏膜損傷發生率顯著低于對照組患者。經Shikani喉鏡引導氣管插管的具體操作時，設備活動幅度及范圍相對較小，操作醫師對患者進行下頜上提、移動Shikani喉鏡位置尋找頸前解剖結構(光斑、聲門、氣管環)時，可一定程度上減小Shikani喉鏡對咽喉部組織造成的機械刺激，從而降低了術后咽喉部并發癥的發生概率。同時，Shikani喉鏡使用后造成咽黏膜損傷的發生率相對較小，說明該機械性刺激只是暫時的，并不會造成組織的實質性損傷[20]。結合臨床實踐經驗，我們發現氣管插管入路選擇對操作順暢性也有一定影響，從口角經磨牙入路適用于各類身高的麻醉醫師，而正中入路則更適用于身材較高或習慣站立操作的醫師，臨床實踐時可根據具體情況選擇。