不同彩色多普勒超聲檢查方式在異位妊娠早期診斷中的應用研究

陳 爽

解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心超聲科(北京100039)

異位妊娠屬于臨床中較為常見的急腹癥，也被稱為宮外孕，是受精卵形成后于非子宮內(nèi)著床，并進行生長發(fā)育的現(xiàn)象，其中以輸卵管妊娠最為常見，可高達95%以上[1]。調(diào)查顯示，異位妊娠的發(fā)病率為1.0%左右，患者常表現(xiàn)為腹痛、出血甚至休克[2]。早期異位妊娠的臨床特征并不明顯，因此可能會導致患者不夠重視，從而引起病情加重[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲越來越多地被應用于異位妊娠的臨床診斷中，其中經(jīng)陰道超聲(TVS)和經(jīng)腹超聲(TAS)是較為常用的超聲診斷方法[4]。因此，本研究以本院于2016年3月至2018年3月收治的異位妊娠患者92例為研究對象，對TVS和TAS在異位妊娠早期診斷中的應用價值進行了對比研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年3月至2018年3月我院收治的異位妊娠患者92例為研究對象，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理診斷確診為異位妊娠，主要臨床癥狀包括尿檢hCG陽性、陰道出血、腹痛、停經(jīng)等?；颊吣挲g23～41歲，平均年齡(29.47±5.33)歲，患者平均停經(jīng)時間(44.58±7.87) d，87例為輸卵管妊娠，4例為傘部妊娠，1例為宮頸妊娠。同時根據(jù)患者異位妊娠診斷時的類別，將患者分為破裂型(26例)、未破裂型(37例)以及流產(chǎn)型(29例)?；颊呔橥?，本研究符合倫理道德標準。病例納入標準：臨床資料完整者，符合異位妊娠的診斷標準；患者均于1 d內(nèi)完成TVS和TAS。排除標準：不同意進行本研究者；不耐受TVS者；合并惡性腫瘤者；有嚴重內(nèi)分泌性疾病者。

2 檢查方法 所有患者均進行TVS和TAS檢查，采用美國Voluson 730 Pro V彩色多普勒超聲診斷儀進行診斷。TAS檢查前要求患者膀胱充盈，檢查時，使患者行仰臥位，探頭所用頻率3.5～5 MHz，對患者恥骨聯(lián)合處進行全方位掃描，對子宮(形狀、內(nèi)膜厚度和大小)、附件(包塊有無；若有包塊，則其大小和形狀)、卵巢、腹腔盆腔(有無積液)、卵黃囊等進行全方位的檢測。進行TVS檢查時，患者將膀胱進行排空，探頭所用頻率為5～7 MHz，使患者呈膀胱截石位，于探頭表面使用耦合劑進行涂抹，并將一次性避孕套套于探頭，隨后將探頭緩慢插入患者陰道中，在探頭到達宮頸時，對附件、子宮進行多角度的觀察，觀察內(nèi)容包括盆腔附件是否存在包塊，若存在包塊，則觀察其大小、形狀，并對雙側(cè)卵巢、子宮(形狀、內(nèi)膜厚度和大小)、盆腔(有無積液)、卵黃囊以及胎芽胎心有無等情況進行檢查。

3 診斷標準 經(jīng)TVS和TAS檢查后，符合以下3種診斷標準之一，即認定為異位妊娠陽性：①宮腔內(nèi)未見孕囊，于宮腔外側(cè)檢測出類似孕囊的回聲，該回聲體現(xiàn)為回聲較強的區(qū)域內(nèi)存在較小的無回聲區(qū)域；②在患者的附件區(qū)域探查出不規(guī)則回聲，邊緣不清晰，包含實質(zhì)團塊，團塊回聲表現(xiàn)為不規(guī)則；③于患者附件區(qū)域探查到孕囊，且孕囊邊界清晰，內(nèi)見胚芽與胎心。

4 觀察指標 ①觀察TVS和TAS下早期異位妊娠的聲像圖特征。②對TVS和TAS的檢查結(jié)果進行比較，檢查項目包括附件是否存在包塊、胎心、胎芽、盆腔積液、假孕囊、卵黃囊。③以手術(shù)病理資料為金標準，比較不同異位妊娠類型(破裂型、未破裂型和流產(chǎn)型)TVS和TAS的診斷準確率。

5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的分析和處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，比較采用Fisher/χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 TVS和TAS下早期異位妊娠的聲像圖特征 TAS檢查顯示，子宮內(nèi)膜略有增厚，探查后宮內(nèi)未出現(xiàn)類似孕囊回聲，在附件區(qū)域存在回聲不均勻的包塊，形態(tài)多規(guī)則，邊界多不清晰，包塊囊實性，包塊大小約為0.3 cm×0.4 cm×0.5 cm～0.8 cm×0.9 cm×1.0 cm，部分附件區(qū)可見高回聲類似孕囊區(qū)，少部分孕囊區(qū)可見胎心和胎芽，也有部分宮腔旁現(xiàn)不規(guī)則包塊，血流信號弱，流速緩慢，并存在盆腔積液。TVS檢查可見附件區(qū)現(xiàn)環(huán)狀回聲或混合性回聲的包塊，包塊大小不一，形狀多規(guī)則，部分包塊邊界不清晰，回聲不均勻，部分包塊可見胎心和胎芽。

2 TVS和TAS的檢查結(jié)果比較 TVS在附件存在包塊、胎心、胎芽、假孕囊和卵黃囊的檢出率顯著高于TAS(P<0.05)。 TVS和TAS在盆腔積液的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 TVS和TAS的檢查結(jié)果比較[例(%)]

3 TVS和TAS對不同異位妊娠類型的診斷準確率比較 以手術(shù)病理資料為診斷金標準，TVS的診斷準確率顯著高于TAS(P<0.05)。TVS和TAS對破裂型、未破裂型斷準確率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對流產(chǎn)型診斷準確率TVS顯著高于TAS(P<0.05)。見表2。

表2TVS和TAS對不同異位妊娠類型的診斷準確率比較[例(%)]

討 論

隨著生活習慣、飲食以及環(huán)境的變化，異位妊娠的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，其中輸卵管異位妊娠最為常見。輸卵管管壁較薄，且空間小，受精卵在該處著床，極易引起破裂和流產(chǎn)的發(fā)生，不及時治療，可能會導致休克或大出血的發(fā)生，嚴重影響患者的生命及健康[5]。研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管炎、盆腔炎、輸卵管先天性發(fā)育異常、子宮內(nèi)膜異位等均為引起異位妊娠發(fā)生的重要因素之一，在這些因素影響下，受精卵形成后，經(jīng)過輸卵管時受到阻礙，無法到達子宮內(nèi)進行著床，因此產(chǎn)生了異位妊娠[6-7]。臨床中對異位妊娠的診斷主要包括病史、臨床癥狀、患者體征等，然而由于異位妊娠早期的臨床癥狀、體征等與急性輸卵管炎、流產(chǎn)、急性闌尾炎等多種疾病較為相似，因此可能會由于診斷錯誤而錯過最佳治療時機[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步以及科技的發(fā)展，超聲技術(shù)被越來越廣泛地應用于臨床各種疾病的診斷過程中，其中由于彩色多普勒超聲的經(jīng)濟、簡便、直觀等優(yōu)點在異位妊娠的診斷中應用也越來越多。研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查能夠明顯提高異位妊娠的早期檢出率，并能夠?qū)Ξ愇蝗焉锘颊吒郊幇鼔K形狀、大小等作出較為準確的判斷，從而為降低異位妊娠患者病死率、改善異位妊娠患者預后等打下較為堅實的基礎(chǔ)[9-10]。

TAS屬于較為傳統(tǒng)的超聲檢查方式，能夠?qū)Ξ愇蝗焉锘颊卟∽儾课贿M行全方位的檢測，且并無禁忌證存在，操作較為簡便，在臨床中應用廣泛[11]。然而，由于女性腹部脂肪層一般較厚，以及包塊過小、包塊位置、腸腔氣體等的影響，常常會導致誤診或漏診等的發(fā)生[12]。TVS無需患者對膀胱進行充盈，能夠明顯降低患者的候診時間，操作較為簡便，患者痛苦小，且較為便捷。TVS使用的超聲探頭頻率較高，能夠明顯增強圖像的分辨率，且TVS是將探頭直接置入患者的陰道穹窿，能夠進行全方位的探查，且探查范圍更大，因此對于血流以及病變的檢測更為準確，尤其是對于TAS容易忽略的小包塊[13]。此外，TVS與受檢部位的距離較近，能夠避免腹腔內(nèi)氣體對診斷的影響，從而提高診斷準確率。然而，TVS對于位置偏高或者包塊偏大的異位妊娠難以進行全方位的診斷，探查深度較淺，因此可能會出現(xiàn)誤診或漏診的現(xiàn)象[14]。假孕囊出現(xiàn)在子宮中央，由蛻膜化內(nèi)膜圍繞，主要組成成分為血液或黏液，且并無胎心胎芽的存在[15]。本研究發(fā)現(xiàn)TVS在附件存在包塊、胎心、胎芽、假孕囊和卵黃囊檢出率明顯高于TAS，提示在對異位妊娠的診斷中，TVS的敏感性高于TAS。周慧麗等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，TVS能夠通過對孕囊的內(nèi)外結(jié)構(gòu)及血流信號進行觀測，從而能夠?qū)υ缙诋愇蝗焉锏脑\斷提供一定依據(jù)，早期異位妊娠患者的孕囊多為假孕囊，并無雙環(huán)征的出現(xiàn)，無卵黃囊的存在，且與宮內(nèi)妊娠相比，子宮內(nèi)膜厚度的差別較大。周江英等[17]對TAS和TVS在婦科疾病中的應用進行了對比分析，發(fā)現(xiàn)以臨床病理結(jié)果為金標準，TVS的診斷符合率(92.00%)顯著高于TAS(72.14%)，尤其是在針對附件病變的診斷中，TVS明顯優(yōu)于TAS。

輸卵管流產(chǎn)型超聲聲像圖特征一般表現(xiàn)為輸卵管內(nèi)現(xiàn)臘腸樣包塊，回聲不均勻，存在液性暗區(qū)，并發(fā)現(xiàn)類似孕囊的結(jié)構(gòu)，輸卵管的管腔細小，血流豐富，受精卵與輸卵管進行著床后，能夠致使肌層出血，并在輸卵管進行堆積，即為流產(chǎn)型異位妊娠[18]。隨后，伴隨著輸卵管處受精卵尺寸的增大，輸卵管受到的壓力增強，伴隨絨毛對輸卵管的侵蝕作用，使輸卵管破裂，即為破裂型異位妊娠[19-20]。周林等[21]對TVS和TAS在異位妊娠中的應用進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TVS的診斷符合率(96.7%)明顯高于TAS(82.4%)。這與本研究結(jié)果相似，本研究同樣發(fā)現(xiàn)，TVS的診斷準確率明顯高于TAS，其中TVS對于流產(chǎn)型的診斷準確率明顯高于TAS，這可能與流產(chǎn)型異位妊娠患者的包塊一般較小，而TAS對于較小包塊的探查能力有限等原因相關(guān)。

綜上所述，TVS對于早期異位妊娠的診斷準確率高，能夠有助于提高患者的保守治療率，從而減輕患者痛苦，改善預后，然而TVS也存在診斷不足和禁忌證的情況，臨床中應根據(jù)患者自身情況、臨床癥狀等對TVS和TAS的使用進行合理選擇，以達到最佳診斷效果。