不同來源精子治療完全性弱精子癥妊娠結局研究*

王 磊,高 明,劉 項,季興哲,孫建華，周 梁,張 洲,師娟子

西北婦女兒童醫院生殖中心(西安 710003)

弱精子癥是男性不育的常見原因，指射出精液中的精子活力弱或無活力。完全性弱精子癥(Absolute asthenozoospermia)指在患者射出精液中，100%為不動精子[1]。一些患者在嘗試藥物等治療不能自然生育后，會選擇使用試管嬰兒技術生育后代。卵胞漿內單精子顯微注射技術(Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)問世以來，給廣大重度男性不育癥患者帶來了生育自己后代的希望[2]。對于完全性弱精子癥患者，在使用試管嬰兒技術時，如取卵日射出精子無法使用，很多機構會選擇冷凍卵子，而目前卵母細胞冷凍的安全性和有效性仍存在一些爭議[3]。因此，使用睪丸精子成為研究者關注的焦點。本研究回顧性分析了本中心完全性弱精子癥患者因中西藥等治療效果不佳，使用新鮮射出精子及睪丸精子行ICSI治療的臨床資料，探討完全性弱精子癥患者使用睪丸精子和射出精子對早期胚胎發育情況及妊娠結局的影響。

對象與方法

1 研究對象 選取2017年1月至2018年12月期間于西北婦女兒童醫院生殖中心因完全性弱精子癥行卵胞漿內單精子顯微注射(ICSI)治療的患者為研究對象。根據精子來源不同分為兩組：①睪丸精子組(A組)，共58周期。手淫射出精子經評估后不能使用，采用睪丸穿刺取精。②射出精子組(B組)，共80周期。取卵日采用手淫取精。病例納入標準：①精子濃度>106/ml，活率為0%；②女方年齡<40歲；③采用睪丸精子或射出精子行ICSI治療；④第一周期患者。排除標準：①夫妻任一方染色體核型異常或Y染色體微缺失患者；②睪丸發育不良或曾行睪丸手術的患者；③女方患內異癥或子宮異常患者。

2 研究方法

2.1 精液分析方法：采用《世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版標準進行分析。患者取精前禁欲3～7 d，采用手淫方式留取精液標本。精液檢查采用漢密爾頓自動精子分析儀檢測，并由男科實驗室檢驗人員人工復核。

2.2 控制性超促排卵及ICSI 操作方法：所有患者均根據女方檢查情況制定促排方案，當評估主導卵泡成熟時，給予扳機，36 h后取卵，取出卵冠丘復合物立即放入卵子培養液，4～6 h后選取成熟卵子行ICSI注射,根據實驗室 ICSI 操作常規將精子制動后吸入注射針并注射入卵子。

2.3 手淫取精或睪丸穿刺術：在女方取卵日，A組患者取仰臥位，常規消毒鋪巾后，使用1%利多卡因進行精索阻滯麻醉，使用5 ml注射器吸取精子培養液1～2 ml，選取無明顯血管區域作為穿刺點，進行負壓抽吸睪丸組織，劃碎后使用倒置顯微鏡觀察精子。B組患者取精前禁欲3～7 d，手淫方式留取精液標本，采用密度梯度離心法處理精液。

2.4 妊娠結局隨訪：①臨床宮內妊娠：如移植術后第14天測血 hCG陽性，第35天超聲觀察宮腔內孕囊數目和心管搏動以確定臨床妊娠。②自然流產：如妊娠丟失發生在妊娠28周之前則認為是自然流產。

結 果

1 患者一般資料 共納入138個ICSI周期，不孕年限為(3.6±2.5)年，女方平均年齡為(29.4±3.8)歲，男方平均年齡為(31.5±4.3)歲。其中使用睪丸精子組(A組)58周期，使用新鮮射出精子組(B組)80周期。A組不孕年限為(3.8±2.5)年，B組不孕年限為(3.4±2.5)年，兩組間不孕年限、女方年齡及BMI、男方年齡及BMI比較均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1完全性弱精子癥患者臨床資料(

2 胚胎情況及妊娠結局 A組共獲496枚MⅡ卵，B組共獲696枚MⅡ卵。兩組的受精率、卵裂率、正常受精率均無統計學差異，B組的優胚率(46.7%)高于A組(42.6%)，且有統計學差異(P<0.05)。兩組的臨床妊娠率、流產率無統計學差異 (P>0.05)。見表2。

表2完全性弱精子癥患者行ICSI治療的胚胎情況及妊娠結局[%(例/n)]

討 論

男性不育因素在不孕不育中占比逐漸增多，病因復雜而又不明確，常見病因有精索靜脈曲張、高溫、遺傳等因素。對于病因明確的不育患者的治療多能取到較好的效果，孫建華等認為對精索靜脈曲張的治療能改善精子質量并降低輔助生殖技術級別[4]，另外我國傳統中醫藥對男性不育癥也有較好的治療效果[5]。但是對于重度男性不育癥目前治療效果不佳，多數患者最終會選擇使用輔助生殖技術生育后代。弱精子癥指新鮮射出精液中精子活力降低，是男性不育癥的常見原因[6]。完全性弱精子癥(Absolute asthenozoospermia)指新鮮射出精液中精子為100%不動精子，在男性中發病率約0.1%[1]，這部分患者不能自然妊娠，是生殖領域的難題。Nagy等分析了996個ICSI周期，結果顯示只有一種情況對ICSI的結果有明顯的負面影響——將一個不動的精子注入卵母細胞。因此，精子的選擇可能是影響完全性弱精子癥患者妊娠結局的關鍵[7]，怎么找到一個活的精子顯得極其重要。

目前關于輔助生殖技術中精子選擇的文獻較多，這些文獻提出了多種不同的解決方案，如體外培養、低滲腫脹實驗、精子尾部彈性實驗、重復射精等[8]。近期一項關于隱匿精子癥患者的最新系統回顧和薈萃分析顯示， 578名男性不育患者共進行了761個ICSI周期，結果隱匿精子癥患者睪丸精子優于射出精子[9]。我們回顧性分析了我院完全性弱精子癥患者經中西藥等治療后未能改善精液質量，使用睪丸精子和射出精子行ICSI治療的臨床資料，共納入138例患者，其中有58例患者在使用胚胎實驗室技術無法判斷射出精子是否為活精子時改用了睪丸穿刺提取睪丸精子。由于睪丸穿刺技術的有創性[10]，我們在通過常規處理仍不能滿足ICSI需要時，與患者溝通后改行了睪丸穿刺取精。

目前關于睪丸精子與射出精子的研究文獻多集中于無精子癥使用睪丸精子與少弱精子癥使用射出精子行ICSI治療的比較，而且研究結果差異較大。而關于完全性弱精子癥患者使用睪丸精子和射出精子對胚胎早期發育影響的報道較少。

Negri通過對不完全弱精子癥的回顧性研究顯示，睪丸精子組和射出精子組的受精率無明顯差異，但射出精子組的卵裂率高于睪丸精子組[11]。本研究結果顯示，對完全性弱精子癥患者使用睪丸精子和射出精子行ICSI治療，受精率、卵裂率、正常受精率無統計學差異。

Al-Malki等對重度弱精子癥的研究結果顯示，睪丸精子組的受精率低于射出精子組，但是睪丸精子組男女方年齡高于射出精子組，作者認為睪丸精子組并不優于射出精子組，需要進一步的研究來評估睪丸精子對這些夫妻的真正益處[12]。本研究顯示，睪丸精子組和射出精子組的受精率無統計學差異，而射出精子組的優胚率明顯優于睪丸精子組，睪丸精子亦未體現出優勢。

Negri等研究認為，在不完全性弱精子癥的患者中，睪丸精子組的臨床妊娠率高于射出精子組，差異有統計學意義，而流產率睪丸精子組低于射出精子組，差異無統計學意義[11]。本研究結果表明，對完全性弱精子癥患者行ICSI治療時，射出精子組的臨床妊娠率高于睪丸精子組，射出精子組的流產率低于睪丸精子組，但差異無統計學意義。

本研究中睪丸精子組和射出精子組的臨床妊娠率均比較高，可能與夫妻雙方年齡有關。因完全性弱精子癥屬于重度男性不育癥，目前治療手段有限，夫妻通過規律的中西藥等治療后，如妻子仍不能自然妊娠，普遍能接受輔助生殖治療，因此兩組女方相對較年輕，這些女性普遍擁有較好的卵巢儲備功能和受孕能力。Moskovtsev等認為，在抗氧化效果不好的患者中，相對于射出精子，睪丸精子的DNA完整性較好[13]。附睪功能是影響精子活力的關鍵因素，附睪內的過氧化物可能影響精子活力與精子DNA完整性。而精子DNA完整性對胚胎早期發育有潛在影響[14]。避開附睪等精子的運輸通道，使用精子DNA完整性好的睪丸精子，對早期胚胎發育應該有有利的影響，本研究中睪丸精子組和射出精子組的臨床妊娠率和流產率并無明顯統計學差異，需要對其進行更深入的研究。此外，由于本研究中多數患者精子濃度較低，精子數量少，無法達到流式細胞儀檢測DFI技術對精子數量的要求，因此未進行DFI檢測，也成為本研究中的不足之處。

弱精子癥是男性不育癥的主要原因之一[15]，而ICSI技術是目前治療完全性弱精子癥的主要方法，其中如何獲取一個活的精子又是能否成功妊娠的關鍵。在行ICSI治療時，手淫射出精子如經胚胎學家評估為活精子，可以獲得滿意的妊娠結局。當完全性弱精子癥患者射出精液中經評估無活精子時，睪丸精子可作為完全性弱精子癥患者的備選方案。但因其操作的創傷性，應綜合考慮對夫妻雙方的利弊，通過充分的知情同意后做出有益于夫妻雙方的選擇。