護理本科生護患溝通的障礙及其心理體驗

王 路 屈燕花 鄒海歐

護患溝通是護理工作中一種特殊的人際溝通，是護士與患者之間進行信息傳遞及互相作用的過程[1]。國外認(rèn)為溝通能力是護士應(yīng)具備的第一素質(zhì)[2]，世界衛(wèi)生組織亦強調(diào)與患者及其同行的溝通交流能力是21世紀(jì)醫(yī)護人員應(yīng)具備的核心能力之一[3]。我國原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2015年3月發(fā)布了《關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知》，其中第二條第四點中明確指出護士要加強與患者的溝通交流[4]。護士的護患溝通能力培養(yǎng)應(yīng)從護生開始[5]，現(xiàn)階段溝通能力的培養(yǎng)已納入護生培養(yǎng)的核心要求[6]。然而，研究顯示護生與患者之間的溝通較少，且護生的護患溝通能力較弱，未能熟練地運用溝通技巧[7-10]，這將不利于護生與患者建立和維持良好的護患關(guān)系，甚至對患者的護理產(chǎn)生消極影響[11]。護患溝通是護生學(xué)習(xí)生涯必不可少的一部分，對護生未來的學(xué)習(xí)和工作都產(chǎn)生巨大的影響。本研究旨在了解護理本科生(以下簡稱“護生”)護患溝通的障礙及其心理體驗，對所發(fā)現(xiàn)的問題提供有針對性的支持，以期為今后加強護生護患溝通能力的培養(yǎng)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2019年9月～11月抽取某高校護理學(xué)院的護理本科生，研究對象樣本量以信息資料飽和為準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國家統(tǒng)招護理專業(yè)本科生；(2)有在三甲醫(yī)院的臨床實習(xí)經(jīng)歷；(3)自愿參與本研究；(4)語言表達能力良好，能準(zhǔn)確地表達自己內(nèi)心的想法。訪談前與研究對象進行溝通，發(fā)放知情同意書，并向研究對象說明本研究的目的、方法和程序，研究者承諾本次訪談僅用于科學(xué)研究，在保護研究對象隱私的前提下對訪談內(nèi)容進行錄音，按照訪談順序?qū)⒀芯繉ο筮M行匿名編碼，不會對其產(chǎn)生影響。在研究對象同意并簽署知情同意書之后，開始進行訪談。最終本研究選擇了10名護生進行訪談，8名女生，2名男生，平均(22±0.67)歲。

1.2 研究方法

采用面對面的半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，根據(jù)研究目的與課題組討論后初步擬定訪談提綱。正式訪談前先對3名護生進行預(yù)訪談，以判斷訪談提綱的設(shè)計是否合理，以及時調(diào)整。最終確定的訪談提綱為：(1)大家在實習(xí)過程中與患者溝通的情況是怎樣的？(2)你比較注重哪些方面的溝通？你評價自己在溝通中的表現(xiàn)如何？(3)溝通過程中的主要問題或障礙是什么？你認(rèn)為是什么影響了護患溝通？(4)從總體來看，你覺得實習(xí)前在溝通交流方面做的準(zhǔn)備如何？研究者在正式訪談前，會先做自我介紹，再說明研究目的和方法等內(nèi)容，同時收集訪談對象的一般資料。訪談時間被安排在休息時間，全程錄音，期間注意訪談對象的非語言表達，不清楚之處注意澄清。每例訪談對象的持續(xù)時間約為30分鐘～80分鐘。

1.3 資料分析

每次訪談結(jié)束后的一天內(nèi)，采用Colaizzi 7步分析法[12]進行資料的分析。包括：結(jié)合記錄的關(guān)鍵詞及受訪對象訪談時的非語言表達，將訪談的內(nèi)容整理成謄本，同時提取具有重要意義的部分，將反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的內(nèi)容進行編碼，再匯總編碼后的主題觀點，撰寫相關(guān)描述。獲得相似的主題觀點后，將資料返給受訪對象以確定資料的準(zhǔn)確性。至少有2名研究者對相同的資料進行分析總結(jié)，并根據(jù)訪談對象的反饋進行及時調(diào)整。

1.4 質(zhì)量保證

本研究根據(jù)研究目的與課題組討論后擬定了訪談大綱。每次訪談前向訪談對象說明研究目的、內(nèi)容等，并簽署知情同意書。為減少調(diào)查偏倚，對訪談?wù)哌M行統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語。訪談時，對于不明白之處應(yīng)注意復(fù)述和澄清。

2 結(jié)果

2.1 護生與患者溝通障礙的原因

2.1.1 本身性格內(nèi)向

護生和患者均來自不同家庭和地域，其性格養(yǎng)成亦有所區(qū)別，無論是性格內(nèi)向的護生還是患者，均會在彼此溝通時產(chǎn)生不同程度的障礙。

護生2：“我覺得我不善于跟人溝通，進病房我想不出怎么和人溝通，本身性格不喜歡聊家常。”護生3：“護患溝通和患者天生的性格有關(guān)系，不愿跟人親近，比較內(nèi)向的患者難溝通。”

2.1.2 業(yè)務(wù)能力不精

護生對醫(yī)院環(huán)境尚處在初步熟悉階段，工作經(jīng)驗幾乎為零，對工作流程不清楚，專業(yè)知識較欠缺，護理操作技能不嫻熟，這在無形之中阻礙了護生與患者的有效溝通。

護生1：“一開始流程都不熟悉，收一個病人很混亂，翻來覆去地問問題，病人不高興，不愿意理我。”護生3：“患者術(shù)后問我什么時候能喝水，很小很細(xì)又很簡單的問題，我不知道怎么說，我不能亂說，但患者和家屬肯定想聽實質(zhì)性的答案。”護生4：“穿刺一次不成功，患者就不相信你了，以后你很難在他身上做其他操作。”

2.1.3 實習(xí)生的身份

護生以實習(xí)護生的身份進入醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，不乏遇見很多質(zhì)疑護生能力而不愿與護生進一步溝通的患者。

護生8：“我們是實習(xí)生，有的患者會懷疑你的能力，不愿意當(dāng)你的‘實驗品’，直接說找個資歷高的護士過來，很難去和他好好溝通。”護生6：“化療的病人很了解自己的病情、用藥什么的，不信任我們這種年輕實習(xí)生，他只相信資歷高的正式護士。”

2.1.4 疾病情況不佳

患者住院的目的都是治療疾病，一旦患者的病情不見好轉(zhuǎn)或惡化，患者難免會產(chǎn)生焦慮、憤怒、悲傷等負(fù)面情緒，進而影響護生與患者的溝通。

護生4：“一個患者住院時間長，病情越來越嚴(yán)重，他特別暴躁，連老婆都罵，罵遍了醫(yī)務(wù)人員，不太可能和他溝通順暢。”護生7：“婦科化療的患者心情不佳，對護理比較挑剔，難溝通，尤其針對實習(xí)護生，她們更愿意和老師溝通。”

2.1.5 醫(yī)院環(huán)境壓抑

相比于其他環(huán)境，醫(yī)院的環(huán)境更嘈雜，尤其在重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)、手術(shù)室等科室，壓抑感、緊張感更突出，這會對護生與患者之間的溝通產(chǎn)生影響。

護生1：“患者在嘈雜的醫(yī)院環(huán)境中，就容易心煩不配合，護患溝通就差。”護生2：“ICU那樣一個小玻璃格，所有人都在一起，清醒的患者感覺更壓抑，因為他左邊和右邊都是病重的，他在中間受各種聲音的困擾，休息不好，和我們溝通起來情緒比較差。”護生5：“手術(shù)室環(huán)境很陌生，我不小心碰到患者的床，他都嚇一跳，太緊張了，你跟他溝通，他心思不在你這。”

2.2 護生與患者溝通障礙的心理體驗

2.2.1 挫敗感

訪談中護生表示與患者的溝通存在障礙時，會使自己的自信心下降，甚至有一種覺得自己很失敗的感受，護生的自我效能感受到影響。

護生2：“找不到話題，患者也不愿意和你溝通，就覺得很挫敗。”護生4：“接觸一個病人，當(dāng)時第一次穿刺沒有成功，他就再也不讓我在他身上操作，到他的時候總叫老師幫忙，那時候感覺自己一事無成，不僅說話動嘴不行，最拿手的操作也失敗，心里對自己真的沒底了，那時候真的覺得自己好失敗啊！”護生6：“長期住院患者太有主見，也愛抱團，搞得我們?nèi)鮿菀稽c，自信心一點都沒有了。”護生9：“確實挺受打擊的，遇到的畢竟順暢得多，忽然遇到一個溝通障礙的，心里比較慌。”

2.2.2 無助感

住院患者最需要的是關(guān)于自己病情的相關(guān)信息，患者和家屬難免會咨詢護生一些專業(yè)問題，護生的相關(guān)專業(yè)知識和經(jīng)驗有限，希望幫助患者解決問題的心和自身知識與經(jīng)驗儲備不匹配，容易產(chǎn)生無助感。

護生2：“感覺挺無助的，患者問的不知道，老師也忙，我不知道怎么和患者說，也不能亂說。”護生6：“有些患者很有主見，覺得這個藥沒用不想用這個藥，老師讓我和患者解釋，患者讓我去找老師，經(jīng)常在二者之間倒騰，最后老師也不耐煩了，我也不知道該怎么辦，真是處在兩難的境地啊！”護生10：“忙的科，老師顧不上你，你啥也不懂，患者問你更不知道，挺孤立無援的。”

2.2.3 恐懼感

護生和患者溝通時若遇到溝通障礙，其內(nèi)心會產(chǎn)生恐懼感，會出現(xiàn)害怕與患者溝通時再次發(fā)生障礙等一系列擔(dān)憂，尤其當(dāng)護生專業(yè)知識和技術(shù)不過關(guān)時，更容易增加護生的緊張和恐懼。

護生2：“如果我真的和某個患者交流不順暢，說不下去了，我就害怕進他那間病室了，就想躲避了，害怕再被拒絕。”護生5：“如果因為操作、專業(yè)技術(shù)不過關(guān)的話，以后就對和患者溝通有點恐懼了，害怕再給自己、老師丟人，我再做的時候由于上一次失敗更怕自己出錯。”護生6：“我想主動和患者溝通，但之前失敗的經(jīng)歷讓我害怕，害怕犯低級錯誤，害怕給老師又添麻煩。”

3 討論

3.1 護生與患者溝通交流存在障礙

本研究中10名受訪護生均表示與患者溝通時存在溝通障礙，護生的護患溝通能力仍有待提高。分析護生出現(xiàn)溝通障礙的原因，主要包括以下幾個方面。首先，實習(xí)是護生第一次真正接觸患者，護生的溝通經(jīng)驗較為缺乏，其對溝通技巧的掌握也十分有限[13]。護生缺少生活閱歷，他們可能不知道一聲溫暖的問候或一個親切的稱謂就能夠緩解患者的緊張心情、消除其心理恐懼感。其次，實習(xí)期間護生在每個科室輪轉(zhuǎn)的時間有限，護生對患者的基本情況、科室環(huán)境、工作流程不熟悉，知識相對缺乏，話語權(quán)有限，和患者進行溝通的勇氣和力量不足，以致其擔(dān)心說錯話而害怕與患者溝通或由于知識或經(jīng)驗缺乏無法全面解答患者的疑問而出現(xiàn)溝通障礙[10,14]。與此同時，護生的護理操作水平在護患溝通中起到了至關(guān)重要的作用，Chan等[14]發(fā)現(xiàn)不熟練的護理操作增加了發(fā)生護患溝通障礙的可能性，患者迫切需要身體狀況的不斷改善，若此時護理操作出現(xiàn)失誤，加之“實習(xí)護生”的身份，患者便會質(zhì)疑護生的能力，對護生產(chǎn)生不信任感[15]，進而阻礙護患溝通的順利進行。另外，患者的自身情況也會對護患溝通產(chǎn)生影響，如ICU患者的記憶、視覺、注意力等能力會下降，加上ICU環(huán)境封閉、嘈雜壓抑，這些給本來就經(jīng)驗缺乏的護生帶來更大挑戰(zhàn)[16]。不僅如此，患者自身的病情進展也會影響其與護生的溝通，疾病進展不佳，患者難免產(chǎn)生各種負(fù)面情緒，更有可能將負(fù)面情緒發(fā)泄到護生身上或獨自悲傷不愿與他人溝通，阻礙彼此的溝通。最后，護生也不乏遇見一些性格內(nèi)向、不愿溝通的患者，這亦不利于護生與患者的溝通。

為了消除護生與患者溝通的壁壘，我們可以從護生、醫(yī)院和學(xué)校多角度出發(fā)去應(yīng)對這一問題。第一，從護生角度出發(fā)，護生自身應(yīng)不斷加強專業(yè)知識和技能的學(xué)習(xí)，及時復(fù)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室的疾病、治療和護理知識，用患者能理解的方式而不是復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語解決患者的疑問，用扎實的護理技能為彼此之間的溝通奠定良好的基礎(chǔ)[14]。護生還需要學(xué)會傾聽、非語言表達(如微笑、眼神、輕撫等)，給予患者心理安慰和精神支持，拉近彼此之間的距離，促進溝通。第二，從醫(yī)院角度出發(fā)，醫(yī)院的護理領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)與各科室的總帶教共同負(fù)責(zé)塑造良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境并為護生提供臨床專業(yè)支持[17]，包括科室?guī)Ы處椭o生盡快熟悉環(huán)境，主動把護生介紹給患者，并適當(dāng)安排教學(xué)查房、巴林特小組培訓(xùn)[18]等多種形式的活動以提升護生的溝通交流能力。針對護生最常見護理操作弱項靜脈穿刺，可采用血管分級帶教法、視頻對照與微信協(xié)同教學(xué)等方法[19]提高護生的穿刺成功率，為與患者有效溝通奠定基礎(chǔ)。第三，從學(xué)校角度出發(fā)，未來可以多開展類似情景模擬教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核等學(xué)習(xí)方式，為護生提供鍛煉溝通能力的機會[20]。

3.2 護生與患者溝通障礙導(dǎo)致負(fù)性心理體驗

本研究中幾乎所有受訪護生均表示會因與患者發(fā)生溝通障礙而經(jīng)歷較大的負(fù)性心理體驗。由于護生在醫(yī)療環(huán)境中的地位較低，缺少話語權(quán)。因此，很多護生在臨床工作中常常會感到被壓迫，缺乏與患者進行溝通的勇氣和力量[21]，一旦對患者所提出的問題和質(zhì)疑不能妥善解決，護生便會產(chǎn)生恐懼、挫敗和無助感。這一系列的負(fù)性心理體驗的出現(xiàn)不僅與護生初入社會抗壓能力不強有關(guān)，還與護生強烈的工作責(zé)任感不匹配目前自身專業(yè)能力有關(guān)。面對這一系列負(fù)面心理體驗，醫(yī)院、學(xué)校和護生本人都有責(zé)任和義務(wù)去積極應(yīng)對。

3.2.1 改善管理模式，提高對護生的重視程度

臨床帶教教師在平時工作中，要注意觀察護生的情緒起伏和心理變化，及時進行心理干預(yù)，耐心做好心理疏導(dǎo)，增強護生的心理承受能力。帶教教師也要提高自身素質(zhì)和管理水平，為護生營造輕松的工作氛圍。

3.2.2 加強相關(guān)培訓(xùn)，調(diào)節(jié)護生負(fù)性心理

醫(yī)療機構(gòu)和學(xué)校可以不定期地為護生舉辦心理培訓(xùn)，可結(jié)合案例分析、情景模擬、正念減壓療法、敘事治療等各種形式[22-23]，給護生以心理健康咨詢和教育，建立護生的心理健康保障機制。

3.2.3 主動與他人溝通，樹立積極樂觀的態(tài)度

護生遭遇溝通障礙，難免產(chǎn)生負(fù)性心理，此時護生可以通過主動與帶教教師、同學(xué)溝通，表達自己的內(nèi)心感受，獲得來自外界的心理安慰和支持，同時多進行積極的自我暗示[24]，保持樂觀的態(tài)度，增強信心。

4 結(jié)語

護患溝通是建立良好護患關(guān)系的重要基石，也是保障護理質(zhì)量的重要因素之一。隨著社會的進步，患者維權(quán)意識和自我保護意識不斷增強，其對護理服務(wù)的需求也不斷更新，護患溝通日益頻繁，培養(yǎng)護生的護患溝通能力勢在必行。護生是未來的臨床工作者，教會護生善用溝通技巧，加強護生的溝通交流能力，有助于幫助護生盡快適應(yīng)臨床護士快節(jié)奏的工作，提升護生在未來工作中的護理服務(wù)質(zhì)量。因此，我國教育部門、醫(yī)療機構(gòu)以及護生本人都應(yīng)為此做出努力。