疾病分類：中醫學認識疾病的重要方法

鐘瑋澤 郭 華

自然現象千變萬化，然而人類思維的概括性使得人能夠從萬變的現象之中發現共性或規律，彭聃齡著《普通心理學》指出：“思維的概括性是指在大量感性材料的基礎上，把一類事物共同的特性和規律抽取出來，加以概括?！盵1]概念是思維對事物進行概括后的產物，當中有實體概念，如“人”、“國家”、“食物”等；亦有屬性概念，如“聰明”、“正確”、“大于”等[2]。中醫學理論中充滿著各種概念或范疇，如“氣”、“陰陽”、“五行”等。這些概念是古人在大量經驗的基礎上概括而成，如《黃帝內經研究十六講》論述陰陽范疇形成的實踐基礎時指出：“原始初民經常會發現一系列明顯的兩極對待現象……對這些兩極對待現象的長期反復觀察與體驗，使得初民們產生了兩極對待的概念：天與地，東與西，升與落，晝與夜，明與暗，醒與睡，晴與陰，暖與冷，夏與冬。”[3]印會河著《中醫基礎理論》亦指出：“古代思想家看到一切現象都有正反兩方面，就用陰陽這個概念來解釋自然界兩種對立和相互消長的物質勢力?！盵4]11概念在人類認識事物的過程中扮演著至關重要的角色，戈爾茨坦著《認知心理學》指出，概念具有對事物進行分類的作用[5]。由于人類的知識或經驗以類別的形式組織起來，概念的分類作用使人能夠將眼前事物歸類到某個特定的類別當中，與該類別相關的一切已知信息即能夠與眼前的事物相聯系，人們因此無需重新學習眼前事物的所有知識。以中藥“大黃”為例，凌一揆著《中藥學》載其性味為苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經，且具有“瀉下攻積，清熱瀉火，解毒，活血祛瘀”的功效[6]。換言之，前人有關大黃的知識或經驗都集結在“大黃”此概念之下。若能將眼前的中藥品種識別為“大黃”一類，則能夠直接獲取有關其性味、歸經與功效的信息，而無需經過服用方能獲知。因此，事物必須能夠被劃分到某一個類別當中才能被人所理解，從而指導自己的實踐活動，如有研究指出，個體接觸新的社會情境時，一般會按照以往的經驗，將情境中的人或事進行歸類，明確其對自己的意義，使自己的行為獲得明確的定向[7]。

1 疾病分類的思想廣泛存在于古今中醫界之中

分類是人類認識事物的重要方式，醫者在臨床中認識疾病的過程實際上是疾病分類的過程，周仲瑛著《中醫內科學》指出：“識病即辨識病證，包括辨清疾病的類別在內。”[8]33中醫學疾病分類源遠流長，歷代醫家從不同角度認識各種疾病，由此形成不同的疾病分類方式。如《素問·咳論》按照不同臟腑將咳嗽分為五臟之咳與六腑之咳?！鹅`樞·癰疽》按照發病所在部位對癰疽進行分類：“癰發于嗌中，名曰猛疽……發于頸，名曰夭疽……發于肩及臑，名曰疵癰?！睎|漢《金匱要略》提出以三大致病原因分類疾病的主張：“千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷?！碧拼秱浼鼻Ы鹨健钒凑詹煌R床表現將痔分為五類：“五痔者，一曰牡痔，二曰牝痔，三曰脈痔，四曰腸痔，五曰血痔?！痹t家朱丹溪創造了“氣、血、痰、郁”的雜病分類綱領，《名醫雜著》曰：“丹溪先生治病，不出乎氣、血、痰，故藥之要有三：氣用四君子，血用四物湯，痰用二陳湯。又云：久病屬郁，立治郁之方，曰越鞠丸?！睂嶋H上，古籍編撰者在整理醫學資料的過程中須將資料按照不同的共性進行分類[9]。因此，大多數中醫古籍的目錄能夠反映出編撰者的疾病分類方式[10]。現代中醫診斷學教材中的“辨證”方式實際上是各種不同的疾病分類框架，如鄧鐵濤著《中醫診斷學》論及八綱辨證時指出：“疾病的表現盡管極其復雜，但基本上都可以用八綱加以歸納。如疾病的類別，可分陰證與陽證；病位的深淺，可分表證與里證；疾病的性質，可分寒證與熱證；邪正的盛衰，邪盛為實證，正虛為虛證?！盵11]需要指出，中醫學的疾病分類方式并非一成不變。如唐宋時期文獻多把屬于“胃脘痛”的“心痛”和屬于心經本身病變的“心痛”混為一談，至明代始有醫家將兩者相區分[8]253。此外，中醫學發展至現代，中醫界中仍不斷涌現出新的疾病分類方式，如國醫大師王琦[12]認為體質狀態在疾病的發生、發展和轉歸的過程中起著重要作用，因此創造了“九種體質概念系統”，將人的體質類型分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質等。尚須指出，醫者在臨床過程中未必將其使用的疾病分類框架以書面形式表達出來，因而難以意識到分類框架的存在。但經過無數次臨床實踐后，醫者對疾病的各種認識會在記憶中以一定的結構組織起來[13]?，F代中醫研究者借助數據挖掘手段能夠從醫者的處方中分析出各種用藥規律[14]，表明不同醫者在臨床中偏好不同的藥物組合，并以之為基礎進行加減。此恰能表明醫者能夠發現疾病的共性，并在腦海中建構出相應的類別。

2 中醫學疾病分類的根本目的在于確保療效

任何醫者在臨床中都應當以提高療效為根本。由于不同類別的疾病所需要的治療方法極為不同，將不同類別的疾病相混淆不但難以取得較好的療效，甚至可能對患者的生命造成極大的危害。如金代李東垣于《內外傷辨惑論》指出：“飲食失節，勞役所傷，因而飽食，內傷者極多，外傷者間而有之。世俗不知，往往將元氣不足之證，便作外傷風寒表實之證，而反瀉心肺，是重絕其表也，安得不死乎！”明代李中梓著《醫宗必讀》亦指出：“至實有羸狀，誤補益疾，至虛有盛候，反瀉含冤；陰證似乎陽，清之必斃，陽證似乎陰，溫之轉傷?！币虼耍嗅t界的各種疾病分類方式的最終目的十分明確：為患者的病情尋求有效的治療方法。治療方法因而是疾病分類的重要根據，薛博瑜等著《中醫內科學臨床研究》指出：“一個具體疾病，有特定的病因與發病規律，規定著治療方向，因而必有貫穿始終的治療大法，必然也要有治療的一張主方?！盵15]

為了明確疾病的類別，不同醫者構造出了不同的“層級結構”。東漢張仲景著《傷寒雜病論》首先將疾病劃分為“傷寒”與“雜病”兩大類。“傷寒”一大類疾病被劃分出六個類別，即太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病與厥陰病。六個類別當中存在著各類方證，在某些方證之下，疾病繼續被細分為若干類別，見圖1。隋代巢元方著《諸病原候論》按照內科、五官科、外科、婦科、兒科的順序編撰，可視作疾病的一級分類。在婦科疾病之下包括雜病、妊娠病、將產病、難產病與產后病五類，是疾病的二級分類。在難產病諸候之下，包括產難、橫產、逆產、產子上逼心等七類，是疾病的三級分類。張伯禮等著《中醫內科學》在考慮歷代疾病分類方式的得失后參考現代醫學，構建了內科疾病類別的層級結構[16]，見圖2。

圖2 《中醫內科學》疾病分類框架略圖

前文已指出，疾病分類反映了醫者對疾病的認識。從疾病分類的層級結構可獲知，醫者在認識疾病的過程須將疾病從較大的類別當中歸入較小的類別。在邏輯學上，概念的內涵與外延存在著反比關系：概念的外延越小，其內涵越多。概念的外延就是該概念所指的某個對象或某些對象的類或集合[17]。因此，小類概念的內涵與大類相比更為豐富。醫者將疾病歸入一個較小的類別，其目的在于獲取與疾病相關的更多信息。醫者對疾病的了解愈細致，則相應治法的針對性越高，療效越佳。然而，在可觀察的范圍內，處方的療效不可能無限地提高。因此，信息量與療效并不呈正比關系，醫者所需要的信息量總是有限的。疾病分類的層級結構在往下細分的過程中必然存在著一個“不可再分”的“終點”，表示醫者認為處方療效已經達到最大化。從中可得知，醫者并不需要尋求一種極端的“個性化治療”。若追求徹底的個性化，醫者需要關注患者與其疾病盡可能多的信息，并將患者的疾病歸入一個專屬于其當前狀況的類別當中。然而，醫者并無足夠的精力去關注所有因素對疾病的影響。對醫者而言，患者身上的某些信息總是更為重要，次要信息并不會對疾病的歸類產生過多影響。因此，“個性化治療”的程度總是有限的，如廖育群[18]指出：“中醫學認為世上沒有兩個完全相同的人，也不會患完全相同的病……但大多數情況下只是量的差異。所以中醫才能總結出一些基本的治療原則和久試不爽的固定方劑，也才能不斷生產‘成藥’?！?/p>

3 中醫學之“辨證論治”實際上是“辨類論治”

《中醫基礎理論》指出：“辨證論治的過程就是認識疾病和解決疾病的過程?！盵4]8前文已表明，醫者在臨床中認識疾病的過程是疾病分類的過程。因此，辨證論治實際上是對疾病進行分類治療。然而，中醫界素來強調“治病求本”，傳統觀點更傾向于從“本質”的角度闡述辨證論治的定義，如《中醫基礎理論》同時指出：“證是機體在疾病發展過程中的某一階段的概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質，以及邪正關系……它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質。”[4]8實際上，受歷史條件的限制，屬于自然哲學醫學模式[19]的中醫學用于描述疾病本質的自然哲學概念諸如氣、陰陽、五行、六淫等并非能夠被觀察的對象，王正山等著《中醫陰陽新論》指出：“‘抽象陰陽’所指無定在，不是可觀測量?！盵20]楊進著《溫病學理論與實踐》亦指出：“由于六淫病因與客觀存在的致病因素不能簡單地對等，具有較大的游移性和模糊性，造成難以用現代科技手段進行證實或證偽?！盵21]由于無法被觀察與證實，用于描述疾病本質的中醫學概念無法被認為是疾病現象的內在機制的真實反映。然而，在治療手段取得療效之后，醫者有合理的理由認為其治法針對了疾病的本質，對疾病本質進行猜測性的描述屬于情理之中，其意義在于把治法所能發揮療效的病情進行概括。因此，用于描述疾病本質的中醫學概念不反映真實機制，卻具有分類疾病的作用，代表著某類疾病的診治規律。如清代王清任創“血府逐瘀湯”，用于治療“胸中血府血瘀”。王氏在建立“血府”概念之時，憑借的是其對人與動物尸體的粗略觀察，因此錯誤地認為“隔膜以上，滿腔皆血，故名血府”[22]。然而，錯誤的認識并不影響血府逐瘀湯療效的發揮?！靶刂醒觥钡母拍铍m然不反映疾病的真實機制，但是其代表著一類能夠使用血府逐瘀湯進行治療的疾病，具有診斷與治療的意義。再如中醫學有“春溫”一病，中醫界內部對其發病機理的認識并不統一[23]，或責之為冬寒內伏，精氣不藏；或認為主因是溫熱病邪。有關爭論表明春溫并非可觀測的對象。然而，“春溫”作為一類疾病，具有特定的演變規律與治法，因而“春溫”概念具有臨床意義。中醫學概念具有疾病分類的作用，代表著疾病的診治規律，而現代醫學尚未能充分認識中醫學所辨疾病的內在機制，中醫學的疾病分類方式能夠被納入世界衛生組織所制定的國際疾病分類系統之中[24]。由于中醫學概念不反映疾病的真實內在機制而僅具有對某一類疾病進行概括的作用，中醫學之“辨證論治”實際上是“辨類論治”。

4 中醫學“辨類論治”的特點主要體現在所辨的疾病類別之上

從“辨類論治”的角度看待“辨證論治”，無論是現代醫學還是中醫學都是相同的，王辰等著《內科學》對竇性心律失常的分類[25]見圖3。錢銘怡著《變態心理學》亦指出：“生物醫學中對疾病的分類學研究，其目的是把種類繁多的不同疾病按各自的特點和從屬關系，劃分為病類、病種和病型，并歸成系統，為診斷和鑒別診斷及治療和臨床研究提供參照依據。”[26]中醫學與現代醫學“辨類論治”的根本區別在于所辨的疾病類別之上。由于理論背景的不同，中醫學所關注的生命現象與現代醫學明顯有異，在中醫學中具有診斷意義的現象，在現代醫學的框架下未必具有同樣的價值。如“黃疸”在中醫學中為一個獨立的疾病，在陰陽的框架下，根據患者整體狀態的太過與不足，可將黃疸分為“陽黃”與“陰黃”。然而，黃疸在現代醫學中僅為一個癥狀，根據其發生的原因可分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸與先天性非溶血性黃疸。換言之，“陰陽”的框架在現代醫學中不具有診斷意義。中醫學獨特的理論背景創造出了獨特的疾病分類方式，成為中醫學“辨類論治”的特點所在。中醫學與現代醫學所辨的疾病類別尚有一顯著差異：現代醫學普遍需要依賴于臨床表現與病史以外的信息(如實驗室診斷、放射診斷)對疾病的類別進行診斷，中醫學則不必。前文已指出，中醫學用于描述疾病本質的概念并不可被觀察。中醫學之“本質”必須依賴于可被觀察的臨床表現與病史而存在，實際上充當了某類疾病診治規律的概括。因此，中醫學絕大多數疾病的類別是根據臨床表現與病史而確立，如《中醫診斷學》中“腎陽虛”的臨床表現為“腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，頭目眩暈，精神萎靡，面色晄白或黧黑。舌淡胖苔白，脈弱”[27]，病史為“素體陽虛或年高腎虧，或久病傷腎，以及房勞過度”等。

圖3 《內科學》竇性心律失常分類框架圖

根據臨床表現與病史進行診治的特點成為中醫學的一項優勢，尤其是當現代醫學無法確切了解病因之時。此優勢在防治急性傳染病的過程中充分顯現，《溫病大成》指出：“運用溫病學理論治療瘟疫類疾病可以在疾病早期即進行干預，在它本質性病因、現代醫學中的病原體還未查找論證的情況下，根據一組由癥狀組成的癥候群，就可審證求因，據因處方?！盵28]然而，傳統中醫學過于依賴臨床表現進行診斷亦有其局限性，尤其是當患者通過現代醫學檢測手段發現存在著微觀指標上的異常而又無明顯癥狀與體征之時。此難題有待“微觀辨證”等各種中醫現代化研究逐漸解決[29]。

5 結語

心理學研究表明，分類是認識事物的重要方法。中醫師認識疾病亦是分類的過程。在臨床診治過程中，中醫師實際上是在進行“辨類論治”。中醫界過往多從本質的角度論述“辨證論治”，但是中醫學用于描述疾病本質的概念不具有可檢驗性，因而并非疾病本質的真實反映。然而，中醫學的概念能夠對疾病的共性進行概括，反映著某類疾病的診治規律，因而具有臨床意義。從“辨類論治”的角度看待中醫學概念的臨床意義，能夠有效回應外界對中醫學概念的不可檢驗性的批評。