再次膽道軟鏡探查在經皮肝硬鏡膽道取石術后的應用價值＊

張建，張濤，李曉輝，盧智略，王錦祥

（廣東省普寧市人民醫院，普寧 515300）

膽道結石在我國發病率一直居高不下，長期以來都是困擾肝膽外科的難題之一，隨著肝膽管結石內鏡取石技術的發展、成熟，為肝膽管結石提供了更好的治療途徑，在手術創傷、出血量，術后并發癥概率、疼痛、恢復速度上都有了明顯的改善[1,2]。目前臨床上主流的手術方法一般為腹腔鏡膽總管探查、纖維軟鏡取石術和聯合腹腔鏡膽囊切除術，但由于這些手術創傷較大，術后多次復發，并發癥并發概率較大，給患者造成了一定的經濟和身體負擔。且隨著經皮肝膽道造瘺碎石取石術的逐漸成熟并取得良好的臨床效應，不少醫院開始引入這種新的膽道取石方法[3]。因此，為研究再次使用膽道軟鏡進行探查在經皮肝硬鏡膽道取石術后患者中的應用價值，我院隨機調取了從2016年6月-2019年5月在我院進行膽道取石手術的患者62例進行統計分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 從我院臨床資料庫中隨機調取從2016年6月-2019年5月在我院進行膽道取石手術的患者62例作為研究對象。其中接受腹腔鏡膽總管探查術治療或纖維軟鏡取石術治療的21例，男 13例，女 8例，平均年齡（46.31±6.25）歲，作為 A組；接受經皮肝膽道造瘺硬鏡碎石取石術治療的20 例，男 12 例，女 8 例，平均年齡（42.83±5.42）歲，作為B組；接受經皮肝硬鏡碎石取石術后二期再次軟鏡碎石取石治療的21例，男11例，女10例，平均年齡（47.83±7.16）歲，作為C組?；颊叩哪挲g、民族、地域等一般資料無明顯差異（P>0.05）。入選標準：⑴年齡≥18歲；⑵影像學診斷為肝膽道結石；⑶適合微創手術治療。排除標準：⑴CT或MRI證實合并腫瘤或不宜微創治療；⑵心功能障礙（＞3級）；⑶呼吸功能障礙PaO2＜70mmHg；⑷肝功能障礙：Child-Pugh為C；⑸血中性粒細胞低于2×109/L。

1.2 方法 整理統計A組、B組、C組患者的臨床資料，統計患者手術時間、術中出血量、手術次數、住院時間、取凈率和并發膽汁性腹膜炎、膽漏、膽道損傷出血的概率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對獲得的數據進行處理分析，其中計數資料采用χ2檢驗，以%表示，計量資料采用t檢驗，以()表示，檢驗水準設定為a=0.05,當P<0.05時,差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組術中臨床資料比較 在手術時間上，C組手術時間最短，其次依次為B組、A組。而在術中出血量上，C組、B組的術中出血量差別不大且最少，其次依次為A組。在手術次數上，C組、B組最少，其次依次為A組。差異具有統計學意義(P<0.05)，見表 1。

表1 各組術中臨床資料比較（）

表1 各組術中臨床資料比較（）

A組 B組 C組t P手術時間(min)術中出血量(ml)手術次數(次)128.74±32.73 73.28±9.86 2.33±0.74 100.23±25.62 45.68±13.47 1.17±0.32 93.52±26.79 43.96±10.40 1.03±0.24 1.836 2.047 1.853<0.05<0.05<0.05

2.2 各組術后臨床資料比較 C組的患者住院時間最短,其次依次為B組、A組。C組最高,其次依次為B組、A組。差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組術后臨床資料比較（）

表2 各組術后臨床資料比較（）

A組 B組 C組住院時間（d）取凈率（%）t P 17.62±3.83 94.53 8.21±2.59 95.25 7.92±2.16 97.42 2.230 1.972<0.<0.05 05

2.3 各組并發癥并發率比較 C組、B組并發膽汁性腹膜炎、膽漏、膽道損傷出血的概率差距不大，但明顯低于A組。差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組并發癥并發率比較（）

表3 各組并發癥并發率比較（）

A組 B組 C組t P膽汁性腹膜炎膽漏膽道損傷出血3.75 5.35 4.17 0.24 2.53 1.24 1.57 1.75 0.46 3.712 2.952 2.789<0.05<0.05<0.05

3 討論

膽囊是一個用于濃縮和儲存膽汁的重要的消化器官[4]。膽囊連接膽囊管，膽囊管繼而連接膽總管，由于膽囊管管徑較狹窄，因此易成為結石的發生地。膽管結石是臨床外科的常見病，治療膽囊結石的原則是徹底清除結石及病灶[5]?，F在臨床上最常用的方法為通過腹腔鏡膽總管探查、纖維軟鏡取石術和聯合腹腔鏡膽囊切除術對患者進行手術取石，但此類方法對患者創傷較大，且常無法將結石完全清除，患者常要接受多次手術治療，且術后并發膽汁性腹膜炎、膽漏、膽道損傷出血的風險較大，患者的身體健康受到威脅[6]。

另一方面，隨著肝膽管結石內鏡取石技術的發展、成熟，經皮肝膽道造瘺碎石取石術開始不斷發展并在臨床使用上取得良好的臨床效應[7,8]。這使得越來越多的醫院開始引入這種新的取石方法并開始逐步替代通過腹腔鏡膽總管探查、纖維軟鏡取石術等傳統膽道取石術[9]。這些新興的取石術創口更小，恢復更快，更加符合現代醫學“微創”的治療原則[10,11]。

通過本次研究的相關數據可以發現，皮肝膽道造瘺碎石取石術的手術效果要明顯好于傳統的腹腔鏡膽總管探查、纖維軟鏡取石術。且在接受經皮肝硬鏡碎石取石術后二期再次軟鏡碎石取石的治療效果更佳，通過研究發現：在手術時間上，C組手術時間最短，其次依次為B組、A組。而在術中出血量上，C組、B組的術中出血量差別不大且最少，其次依次為A組。在手術次數上，C組、B組最少，其次依次為A組。C組的患者住院時間最短，其次依次為B組、A組。C組最高，其次依次為B組、A組。 C組、B組并發膽汁性腹膜炎、膽漏、膽道損傷出血的概率差距不大，但明顯低于A組。差異具有統計學意義。軟鏡的優勢在于：能克服硬鏡不能轉彎，發現并取出肝內角度較大膽管內結石，硬鏡優勢在于：取石效率高，二者結合取石效率高，還能取到硬鏡無法探及的結石，提高結石取凈率，且其在手術時膽道造瘺技術避免了體內液體大量流失，減少了膽道刺激致反應以及出血等并發癥的發生。

綜上所述，對比于傳統取石術，經皮肝膽道造瘺軟硬鏡結合碎石取石術治療在進行膽道取石手術時效果更佳，且在接受經皮肝硬鏡碎石取石術后二期再次軟鏡碎石取石治療將能取得更加優秀的效果：手術時間更短、術中出血量少、手術次數少、凈取率高、住院時間短、并發癥發生概率小，值得在臨床上推廣及應用。