右美托咪定復合羅哌卡因行椎旁神經阻滯在胸腔鏡肺大皰切除術中的應用＊

蔡愛球，郭根花，康群軍，鄧偉，丁曉群

(江西省吉安市中心人民醫院麻醉科，吉安 343000)

胸椎旁阻滯 (thoracic paravertebral nerve block，TPVB)可在超聲引導下直視置入硬膜外導管并注入局麻藥物，主要阻滯一側感覺或運動神經[1]，成功率高，較少影響對側的感覺及運動。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種高選擇性α2受體激動劑[2]，已有數篇文獻報道，Dex可明顯增強局麻藥在椎管內麻醉和外周神經阻滯麻醉與鎮痛效果[3-7]。本究旨在探討Dex復合羅哌卡因經超聲引導TPVB用于胸腔鏡下肺大皰切除術中的臨床麻醉和阻滯效果，為臨床胸腔鏡手術的麻醉提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院心胸外科2016年6月-2019年6月擇期胸腔鏡肺大皰切除術患者40例，男36例，女4例，年齡15-65歲，體重指數18-24kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ級。本研究患者或其法律委托人簽署知情同意書。排除標準：⑴長期接受鎮痛、鎮靜藥物治療史和吸毒史；⑵局麻藥或阿片類藥物過敏；⑶精神病病史；⑷較重心腦肝腎等病史；⑸有椎旁阻滯禁忌；⑹胸椎旁神經阻滯失敗者。采用隨機數字表法將40例患者平均分為兩組。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后面罩給氧，常規進行心電圖(ECG)、血壓(BP)和血氧飽和度(SpO2)監護，并由護士開放外周靜脈通路。患者取側臥位(手術側朝上)，弓背屈曲，在便攜式超聲診斷儀引導下，給予術前TPVB。將穿刺部位進行消毒，超聲探頭使用無菌薄膜包裹，在穿刺點附近探查，22G穿刺針在手術側的相應節段棘突旁開2cm-2.5cm處進針，在超聲圖像的指引下，針尖到達椎旁間隙，回抽無血后注入相應的局麻藥。C組給予0.375%羅哌卡因(批號：5120262FP)15ml，T組給予含右美托咪定 (批號：H20090248)1 μg/kg的 0.375%羅哌卡因15ml。于注藥結束后每間隔1min采用針刺法評價阻滯效果。當患者訴針刺痛覺減輕為椎旁神經阻滯起效。麻醉誘導：TPVB注藥30min后，所有患者均采用靜－吸復合麻醉，給予舒芬太尼0.5μg/kg、依托米脂0.2mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2mg/kg，面罩通氣3min后順利插入雙腔支氣管導管，機械控制通氣，維持PetCO2波動于35-45mmHg。持續吸入0.5%-1%的七氟醚，靜脈持續泵注丙泊酚4-6mg/kg·h，并間斷給予舒芬太尼和苯磺順阿曲庫銨維持麻醉。縫合皮膚時停止給予七氟烷和丙泊酚。清理口腔及呼吸道分泌物，待患者意識清醒，自主呼吸恢復后拔除氣管導管。

1.3 術后鎮痛 于手術完畢即連接電子鎮痛泵(LY-E)，總量 100ml，背景劑量 2ml/h，1.0ml/次，鎖定時間15min，兩組均為舒芬太尼2μg/kg+右美托咪定2.5μg/kg+托烷司瓊0.1mg/kg+0.9%生理鹽水共100ml。

1.4 觀察指標 記錄給藥前(T0)、給藥后5min(T1)、10min(T2)、15min(T3)、20min(T4)、30min(T5)、氣 管 插管前(T6)、氣管插管后(T7)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、神經阻滯起效時間、阻滯平面固定時間、氣管導管拔除時間和出蘇醒室時間，以及術后24h、48h靜脈鎮痛泵按壓次數及背景輸注總量，并觀察兩組患者在術后4h、8h、12h以及24h靜息和軀體活動狀態時的疼痛視覺模擬評分(VAS)。

1.5 統計學分析 本研究所采集的數據應用SPSS20.0軟件進行分析處理。計量資料以均數±標準差()表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，多個時間點之間的數據比較使用重復測量數據方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較 兩組患者在男女比例、年齡、BMI、ASA分級、手術時間等一般資料方面比較，無顯著統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(,n=20）

表1 兩組患者一般資料的比較(,n=20）

組別 例數 男/女（例） 年齡（歲） 手術時間（min）C組T組BMI(kg/m2)ASAⅠ/Ⅱ級（例）20 20 18/2 18/2 26.2±6.3 25.4±6.1 22.0±2.2 21.8±1.8 13/7 12/8 44±9.1 45±8.5

2.2 各時間點血流動力學比較 與T0和C組比較，T組的T4-T7的MAP明顯降低，HR明顯減慢(P<0.05)。與T6比較，T組T7時的 MAP明顯升高，HR明顯增快(P<0.05)，見表2。

2.3 椎旁阻滯效果及蘇醒期間情況的比較 與C組相比，T組Dex復合局麻藥的椎旁阻滯起效時間和阻滯平面固定時間明顯縮短(P<0.05)，但兩組的氣管拔除時間和出蘇醒室時間無明顯差異,見表3。

2.4 兩組患者術后鎮痛泵按壓次數和背景輸注總量的比較 與C組比較，術后12、24hT組鎮痛泵按壓次數明顯減少(P<0.05)。與C組比較，術后12、24hT組鎮痛背景輸注總量明顯減少(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者術后不同時間點靜息和活動時VAS評分比較 C組和T組患者在軀體活動與靜息狀態下的評分相比，各個時間點軀體活動時的VAS評分均較高于靜息狀態時評分，但差異無統計學意義(P>0.05)；而兩組術后各個時間點的VAS評分相比,T組在術后4h、8h及12h靜息和運動狀態時的VAS評分較C組顯著減少，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后24 h的VAS評分比較，無顯著統計學差異(P>0.05)，見表5。

表2 兩組患者血流動力學比較(,n=20）

表2 兩組患者血流動力學比較(,n=20）

注：與 T0比較，#P<0.05；與 C 組比較，*P<0.05；與 T6組比較，&P<0.05

T4 97.3±7.0&84.7±6.6#*87.1±7.7&72.9±5.6#*指標 組別 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg)C組T組HR（次/分）C組T組97.2±8.9 95.9±6.6 86.8±8.8 83.8±7.8 96.2±7.1 95.4±8.2 84.6±7.0 85.6±8.4 92.2±9.4 91.8±9.8 82.6±9.1 80.7±9.9 91.6±7.7 91.9±6.6 81.5±8.9 81.1±9.7 90.4±5.3 84.3±5.9#*79.2±6.5 73.4±4.8#*T5 T6 T7 91.3±5.0 83.3±5.3#*81.1±5.2 72.8±5.1#*85.0±6.7 81.1±5.1#*74.3±6.3 68.6±5.2#*

表3 兩組患者椎旁阻滯效果及蘇醒情況的比較(,n=20）

表3 兩組患者椎旁阻滯效果及蘇醒情況的比較(,n=20）

注：與C組比較，*P<0.05

組別 痛覺阻滯起效時間（min）37.9±5.9 34.1±6.8出蘇醒室時間（min）C組T組阻滯平面固定時間（min）氣管導管拔除時間（min）7.8±1.2 5.2±0.8*17.2±1.2 13.8±0.8*13.6±2.5 14.2±2.4

表4 兩組患者術后鎮痛泵按壓次數和背景輸注總量的比較(,n=20）

表4 兩組患者術后鎮痛泵按壓次數和背景輸注總量的比較(,n=20）

注：與C組比較，*P<0.05

組別 按壓次數術后12h 術后24h背景輸注總量（ml）術后12h 術后24h C組T組8.0±0.9 4.0±0.7*13.8±1.5 8.2±0.8*35.3±1.4 27.0±1.6*61.5±1.9 57.0±1.6*

表5 兩組患者術后不同時間點靜息和活動狀態下VAS評分比較（分,,n=20）

表5 兩組患者術后不同時間點靜息和活動狀態下VAS評分比較（分,,n=20）

注：與C組比較，*P<0.05

狀態 組別 術后4h 術后8h 術后12h 術后24h活動時C組T組咳嗽時C組T組3.2±1.8 1.6±1.1*3.6±1.2 1.7±1.3*3.9±1.6 2.1±1.3*4.1±1.9 2.5±1.7*4.6±1.5 3.3±1.6*5.1±1.1 3.9±1.3*5.4±1.1 5.3±0.9 5.75±1.2 5.6±1.2

3 討論

胸腔鏡手術單純全麻不能有效抑制應激反應，患者術中易出現血流動力學劇烈波動，硬膜外麻醉雖能使相關區域產生麻痹作用，繼而顯著地降低手術創傷所帶來的應激反應；然而胸段硬膜外穿刺難度較大，且阻滯部位為雙側節段神經，對呼吸循環影響嚴重。TPVB僅阻滯同側鄰近多個節段的軀體和交感神經[8]，對機體的正常生理影響較小[9]，操作也相對容易，超聲引導下TPVB更提高了阻滯的準確性。因而胸腔鏡手術的麻醉方式日益引起麻醉醫生的關注和探討。

Dex是一種特異性、高選擇性α2受體激動劑，同時具有抗焦慮、鎮靜、鎮痛、抗涎、抗交感神經影響等作用[10]。國外已有將Dex用于硬膜外腔或外周神經阻滯的報道[4-6]，能有效改善局麻藥的阻滯效果和術后鎮痛效果[11]，這為本研究提供理論依據。

本實驗的研究結果顯示，T組患者的痛覺阻滯起效時間和阻滯平面固定時間均低于C組，胸椎旁間隙注藥后20min-30min以及插管前時，患者HR和MAP均有明顯降低，顯著減輕患者在全麻誘導前的焦慮及緊張情緒，并能明顯降低氣管插管刺激時所引起的應激水平。據相關文獻報道，Dex能夠明顯降低外周神經復合動作電位的波動幅度，并且通過激活α2-AR受體阻斷超極化激活的陽離子電流來增強羅哌卡因的阻滯效果；同時Dex可能通過減少中樞背角神經元傷害性疼痛通路P物質的釋放來增加腎上腺素能受體的活化，進而產生鎮靜鎮痛效果[12,13]，減輕患者的焦慮緊張情緒，緩解圍術期的應激反應。本次研究在術后均采用相同配方的靜脈自控鎮痛情況下，T組術后12 h內軀體活動狀態下和靜息狀態下的VAS評分明顯低于C組，再次證明了Dex能夠增強羅哌卡因胸椎旁神經阻滯效果。另外，相比C組而言，T組術后12h、24h鎮痛泵按壓次數和背景輸注量明顯減少，意味著Dex能夠顯著延長羅哌卡因胸椎旁神經阻滯時間，其機制可能是Dex直接作用于腎上腺素能受體達到預先鎮痛的效果[2]，或者通過激活Ih陽離子通道而延長羅哌卡因的神經阻滯時間[14]。眾所周知，胸腔鏡手術患者術后因切口疼痛可使患者肺通氣功能降低；疼痛還可抑制患者的咳嗽反射，導致分泌物不易排出以及肺不張等并發癥。因此術后充分的鎮痛是改善呼吸功能以及促進快速康復的重要環節[15]。

綜上所述，在胸腔鏡下肺大泡切除術前采用1ug/kg Dex復合0.375%羅哌卡因行超聲引導下TPVB，能縮短感痛覺神經阻滯起效時間、阻滯平面固定時間，可以為患者提供良好的鎮靜，減少圍術期麻醉藥物使用量，降低由麻醉誘導、氣管插管和手術刺激所產生的應激反應，維持患者圍術期血流動力學的穩定，提高麻醉質量。并且Dex能增強羅哌卡因TPVB鎮痛效果和延長作用時間，兩者聯合應用可對胸科手術患者術后產生更顯著的鎮痛效果，應該是一種更好的鎮痛用藥配伍。