經直接前方入路結合內側支撐鋼板治療垂直不穩定型股骨頸骨折

馮會祥 馬廣山

天津市寶坻區中醫醫院 301800

股骨頸骨折在臨床上較為常見，不穩定型骨折占所有股骨頸骨折的67%。有研究發現，骨折移位和復位不良是誘發手術失敗的一個重要因素[1]。目前是切開復位還是閉合復位成為討論的焦點，國內主張閉合，國外則相反[2]。 近年來多數國內學者逐漸認識到解剖復位是治療的關鍵，對股骨頸骨折預后有著重要影響[3]。 筆者采用DAA入路切開復位空心拉力螺釘治療垂直不穩定型股骨頸骨折，并在其內側增加 1塊抗剪切鋼板獲得良好的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年1月—2016年12月治療垂直不穩定型股骨頸骨折患者35例，其中男19例，女16例，年齡18～65歲，平均年齡(50.27±14.62)歲，均為閉合性骨折。 致傷原因：跌倒摔傷18例，交通傷10例，其他傷7例。入院后進行常規X線片及CT檢查，證實是Pauwels Ⅲ型骨折。

1.2 手術方法 腰麻或全麻滿意后。 患者平臥于手術床上，患髖墊高，術前給予手法復位，如 C型臂透視顯示正位上存在陰性支撐和/或骨折內翻， 側位顯示 Garden指數160°，則說明骨折對位欠佳，決定行切開復位[4]。切口從髂前上棘向外下2cm為起點，指向腓骨小頭，切開皮膚及皮下組織，顯露闊筋膜張肌與縫匠肌，切開關節囊，顯露骨折端。 將1枚克氏針打入股骨頭，輕微撬撥輔助復位，即可直視下觀察、手指觸摸及C型臂透視，標準正側位均證實骨折位置理想后，置入至少3枚導針。選擇3枚位置理想的導針，擰入長度適宜空心拉力螺釘。 將髖關節屈曲外旋，顯露股骨頸內側，選取1/3圓管型鋼板塑形后貼附于股骨頸內側跨過骨折線固定， 注意鋼板近端不能抵到關節面，以防內收時與髖臼下緣撞擊。C型臂顯示鋼板及螺釘位置良好后，徹底止血，縫合切口。

1.3 術后處理 術后給予患者抗生素治療，運用低分子肝素鈣，避免形成靜脈血栓，并且指導患者盡早開展功能鍛煉如股四頭肌伸縮、踝關節伸屈等。 術后1～3個月復查X線片，如骨折線模糊，可部分負重；術后6～9個月，如果骨痂良好生長，則可完全棄拐，指導患者開展負重訓練，并且定期進行隨訪，對股骨頭血運情況進行了解。

1.4 療效評定 術后2～3 d及最后一次隨訪時均復查 X線光片，依據 Garden復位指數[5]評價骨折復位及后期骨折斷端之間穩定性。Ⅰ級復位： 側位180°，正位160°；Ⅱ級復位：側位180°，正位155°；Ⅲ級復位：側位>180°或正位<150°；Ⅳ級復位： 側位>180°或正位150°。隨訪患者的骨折愈合時間。患髖的功能評定采用最后一次隨訪時 Harris評分進行[6]，總分應為100分， 90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結果

所有患者均隨訪(20.69±6.16)個月；經X線光片檢查，發現術后(1.79±0.45)個月形成少量骨痂，可以開始部分負重；術后(7.83±1.22)個月，經X線片檢查，可見骨痂良好生長，完全可以負重。影像學評價Garden對線指數： 術后2～3d(正位156.67°，側位176.86°)，最后一次隨訪時(正位157.42°，側位178.65°)，但是兩個時間數據對比無區別(P>0.05),說明股骨頸復位質量丟失不明顯，且經X線片檢查，發現沒有出現固定斷裂和松動。3例發生骨折不愈合，愈合率為91.43%，此3例為股骨頸骨質碎裂、塌陷、缺失的患者； 未出現股骨頭壞死患者。 末次隨訪 Harris評分67～96分，平均(83.52±7.26)分，優26例，良4例，可3例，差2例，優良率達85.71%。

3 討論

目前臨床上針對不穩定型股骨頸骨折通常先采取閉合手法復位技術，復位成功后行內固定。 但是經常出現特殊病例如后側壁粉碎、骨丟失、骨折端嵌插或股骨頭旋轉等，增加復位難度，對于3次復位Garden指數較差者，則應該及時行切開復位術。通常情況下，傳統的手術切開入路包括很多，比如W-J外側入路、K-L后路入路以及S-P前路入路等，但是這些入路顯露范圍廣，容易損傷軟組織，并且存在較高的異位骨化風險，嚴重影響患者恢復[5]。 雖然在一些患者的治療中，這些入路可以獲得較好的效果，但是因為存在著諸多的缺點，逐漸被取代。德國醫生 Carl Hueter于1881年首先提出了髖關節直接前方入路，此入路需將旋股外動脈分支結扎，因該血管與股骨頭血供關系甚微，因此不必擔心造成股骨頭壞死。 近年來 DAA 入路逐漸被國內外學者所接受[7]。本組35患者均采用直接前方入路進行手術治療，通過近期隨訪，功能良好。所以在股骨頸骨折切開復位術中，可以將該入路作為比較常規的一種手術入路，也是肌肉間隙的一種微創入路。

對于垂直不穩定型即 Pauwels Ⅲ型骨折，如何抵抗軸向剪切力，保持復位和固定的穩定性，最大限度地保護股骨頭的血供是我們治療成功的關鍵。 Kunapuli SC等通過生物力學分析比較了空心拉力螺釘聯合內側支撐鋼板固定與單純空心拉力螺釘固定垂直剪切股骨頸骨折， 前者具有顯著的更高剛度和失效載荷。 DAA入路已被廣泛認為是經肌肉間隙的微創入路，其是否會造成股骨頭血運破壞， Gautier E等經過經典研究表明DAA入路中唯一損壞的結構是旋股外側動脈升支，已經被證明其與股骨頭供血的關系甚微。 另外，切開復位的手術方法可將囊內的血腫清除，有助于解除囊內高壓，減少股骨頭壞死可能[8]。 在短期隨訪中證實了經DAA入路結合內側支撐鋼板治療垂直不穩定型股骨頸骨折并沒有增加股骨頭壞死率。

內側支撐鋼板的選擇應盡可能薄，既能有效地支撐了骨折又可以減少對股骨頸內側結構的刺激。 本組病例筆者選用2.7mm 1/3圓鋼板，而不選用鎖定鋼板，因為鎖定鋼板沒有骨折斷端的持續加壓作用對骨折愈合不利。 在內固定聯合應用中內側支撐鋼板的作用只是抵抗垂直的剪切應力和防止空心拉力螺釘因垂直剪切力而導致的斷裂，空心拉力螺釘仍然是起主要作用。 在短期隨訪中，沒有發現與內側支撐鋼板相關的并發癥。 骨折愈合率與傳統方法相比有顯著提高。 術中應注意鋼板的放置位置，避免將其放置于股骨頸太靠上方或前方進而越過關節面造成醫源性撞擊。

對于垂直不穩定型股骨頸骨折的治療目前沒有金標準。 雖然采用空心拉力螺釘內固定仍然是主流，但對于此類型的骨折近年來研究較多。 有學者在研究中，運用空心釘“F”技術對股骨頸骨折進行治療，使螺釘分布分散，能夠避免股骨頸縮短，獲得較好的療效。魏志輝等采用4枚空心拉力螺釘不同方向固定，效果滿意。張浩等對3枚與4枚螺釘進行三維有限元分析， 得出4枚螺釘顯示出抗剪切力效果更強。 Ye Y在研究中，選擇28例年齡<60歲患者為研究對象，通過行空心拉力螺釘加內側鋼板治療，隨訪13個月，效果滿意[9]。筆者采用增加1塊內側支撐鋼板治療35例患者，通過短期隨訪，臨床效果滿意，患髖功能良好。

綜上，對于垂直不穩定型股骨頸骨折患者，采用DAA入路空心拉力螺釘結合內側支撐鋼板治療效果滿意，可術中直接觀察復位情況，手術操作相對簡便，可在基層醫院推廣。本組病例樣本小、時間短，遠期效果有待進一步研究證實。