地佐辛驟然停藥致瞳孔散大1例*

邱志宏，紀紅燕，李曉明

(1.河北省人民醫院藥學部，石家莊 050051；2.寧夏醫科大學總醫院藥劑科，銀川 750004)

1 病例報告

患者，男，25歲，無藥物、食物過敏史。因高處墜落，摔傷頭部6小時，于2018年11月6日入院。患者頭面部腫脹出血嚴重，意識不清，問話不答，無嘔吐，無肢體抽搐，無大小便失禁。入院查體雙側瞳孔正大等圓，直徑2.0 mm，對光反射未引出，雙眼眼瞼淤血腫脹明顯。頭顱CT檢查示：多發性大腦挫裂傷，硬腦膜下血腫，考慮蛛網膜下腔出血；雙側眼眶周壁可見多發骨質連續中斷，部分斷端可見錯位，可疑右眼眶上壁局部骨折端似刺入右側眼環內。于入院當日21：25急診全麻下行前額清創縫合術+左側下眼瞼裂傷清創縫合術+頜面部裂傷清創縫合術+氣管切開術。術后，患者面部表情痛苦，查體不配合、拉拽床體、試圖坐起，根據重癥監護疼痛觀察量表(CPOT)[1]，該患者評分6分，每日給予地佐辛注射液(揚子江藥業集團有限公司，批號：18080431)40 mg+0.9% 氯化鈉注射液50 mL，輸液泵靜脈輸注，輸注速度為2 mL·h-1，鎮痛治療。2018年11月17日該患者CPOT評分1分，考慮患者疼痛控制達標，8：39停用地佐辛注射液，11月18日10：30護士巡視病房，觀察患者病情發現患者雙側瞳孔變大，直徑6.0 mm，對光反射存在，眼球各方向運動無異常，意識狀態無明顯加深(肢體仍可自主活動、可定位、可回縮)。急查頭顱+眼眶CT平可排除自身疾病所致。患者瞳孔散大考慮是停用地佐辛注射液后所致，再次加用地佐辛注射液40 mg+0.9% 氯化鈉注射液50 mL，輸液泵靜脈輸注，輸注速度為2 mL·h-1。11月19日患者雙側瞳孔正大等圓，直徑3.0 mm，對光反射存在。11月23日地佐辛減量為5 mg靜脈注射q6h，注射速度1 min，11月27日地佐辛繼續減量為5 mg靜脈注射q12h，注射速度1 min，12月7日停用地佐辛注射液后，患者未再出現上述癥狀。

2 討論

《重癥腦損傷患者鎮痛鎮靜專家共識》指出在危重患者中應用鎮痛鎮靜，其目的不僅在于提高患者舒適度，更重要的是發揮腦保護作用[2]。《地佐辛術后鎮痛專家建議》僅推薦地佐辛可用于中小手術后的單獨鎮痛[3]。患者行前額清創縫合術+左側下眼瞼裂傷清創縫合術+頜面部裂傷清創縫合術+氣管切開術，屬于中級手術，術后給予地佐辛鎮痛治療適應證和藥物選擇均適宜，用法用量均符合說明書推薦。GEORGIOU 等[4]的系統綜述，對患者定時進行疼痛評估，有助于進行恰當的鎮痛治療，并可以減少鎮痛藥物的使用劑量。該患者鎮痛治療期間，未按照疼痛評分給予減量治療，存在不足。

地佐辛常見不良反應有惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、出汗、胸悶、心動過速。休克、呼吸抑制、復視、視物模糊等較低。反復使用可出現耐受性、依賴性綜合征和戒斷綜合征等[5]。長期、反復使用阿片類藥物，停止或減少用量時會出現急性戒斷癥狀，表現為流淚流涕、噴嚏、瞳孔散大、出汗、失眠、震顫等。戒斷綜合征一般在停藥后8～12 h出現，高峰期在48～72 h[2-3]。藥品說明書載明，地佐辛引發眼部不良反應為復視、視力模糊發生率較低<1%。截止2018年12 月，查閱CNKI及萬方數據庫未發現單用地佐辛注射液引起雙側瞳孔散大的相關報道，但有視物模糊、復視等不良反應的報道，其不良反應產生機制不明[4，6]。該患者在停用地佐辛26 h后出現瞳孔散大，且CT檢查未見腦部、眼部異常，再次給予地佐辛后，瞳孔大小逐漸恢復，經過逐漸減量停藥后，未出現瞳孔散大的癥狀。該患者出現瞳孔散大可能是突然停用地佐辛所致，分析其原因可能是地佐辛在體內激動了阿片受體，停用后產生的一種急性戒斷癥狀。因此，臨床醫生應注意應用地佐辛，停用時宜減量停用，避免用藥引起急性戒斷綜合征的發生。