地佐辛驟然停藥致瞳孔散大1例*

邱志宏，紀(jì)紅燕，李曉明

(1.河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部，石家莊 050051；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院藥劑科，銀川 750004)

1 病例報(bào)告

患者，男，25歲，無藥物、食物過敏史。因高處墜落，摔傷頭部6小時(shí)，于2018年11月6日入院。患者頭面部腫脹出血嚴(yán)重，意識不清，問話不答，無嘔吐，無肢體抽搐，無大小便失禁。入院查體雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑2.0 mm，對光反射未引出，雙眼眼瞼淤血腫脹明顯。頭顱CT檢查示：多發(fā)性大腦挫裂傷，硬腦膜下血腫，考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血；雙側(cè)眼眶周壁可見多發(fā)骨質(zhì)連續(xù)中斷，部分?jǐn)喽丝梢婂e(cuò)位，可疑右眼眶上壁局部骨折端似刺入右側(cè)眼環(huán)內(nèi)。于入院當(dāng)日21：25急診全麻下行前額清創(chuàng)縫合術(shù)+左側(cè)下眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)+頜面部裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)+氣管切開術(shù)。術(shù)后，患者面部表情痛苦，查體不配合、拉拽床體、試圖坐起，根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表(CPOT)[1]，該患者評分6分，每日給予地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：18080431)40 mg+0.9% 氯化鈉注射液50 mL，輸液泵靜脈輸注，輸注速度為2 mL·h-1，鎮(zhèn)痛治療。2018年11月17日該患者CPOT評分1分，考慮患者疼痛控制達(dá)標(biāo)，8：39停用地佐辛注射液，11月18日10：30護(hù)士巡視病房，觀察患者病情發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)瞳孔變大，直徑6.0 mm，對光反射存在，眼球各方向運(yùn)動無異常，意識狀態(tài)無明顯加深(肢體仍可自主活動、可定位、可回縮)。急查頭顱+眼眶CT平可排除自身疾病所致。患者瞳孔散大考慮是停用地佐辛注射液后所致，再次加用地佐辛注射液40 mg+0.9% 氯化鈉注射液50 mL，輸液泵靜脈輸注，輸注速度為2 mL·h-1。11月19日患者雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑3.0 mm，對光反射存在。11月23日地佐辛減量為5 mg靜脈注射q6h，注射速度1 min，11月27日地佐辛繼續(xù)減量為5 mg靜脈注射q12h，注射速度1 min，12月7日停用地佐辛注射液后，患者未再出現(xiàn)上述癥狀。

2 討論

《重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識》指出在危重患者中應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，其目的不僅在于提高患者舒適度，更重要的是發(fā)揮腦保護(hù)作用[2]。《地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛專家建議》僅推薦地佐辛可用于中小手術(shù)后的單獨(dú)鎮(zhèn)痛[3]。患者行前額清創(chuàng)縫合術(shù)+左側(cè)下眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)+頜面部裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)+氣管切開術(shù)，屬于中級手術(shù)，術(shù)后給予地佐辛鎮(zhèn)痛治療適應(yīng)證和藥物選擇均適宜，用法用量均符合說明書推薦。GEORGIOU 等[4]的系統(tǒng)綜述，對患者定時(shí)進(jìn)行疼痛評估，有助于進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。該患者鎮(zhèn)痛治療期間，未按照疼痛評分給予減量治療，存在不足。

地佐辛常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、出汗、胸悶、心動過速。休克、呼吸抑制、復(fù)視、視物模糊等較低。反復(fù)使用可出現(xiàn)耐受性、依賴性綜合征和戒斷綜合征等[5]。長期、反復(fù)使用阿片類藥物，停止或減少用量時(shí)會出現(xiàn)急性戒斷癥狀，表現(xiàn)為流淚流涕、噴嚏、瞳孔散大、出汗、失眠、震顫等。戒斷綜合征一般在停藥后8～12 h出現(xiàn)，高峰期在48～72 h[2-3]。藥品說明書載明，地佐辛引發(fā)眼部不良反應(yīng)為復(fù)視、視力模糊發(fā)生率較低<1%。截止2018年12 月，查閱CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫未發(fā)現(xiàn)單用地佐辛注射液引起雙側(cè)瞳孔散大的相關(guān)報(bào)道，但有視物模糊、復(fù)視等不良反應(yīng)的報(bào)道，其不良反應(yīng)產(chǎn)生機(jī)制不明[4，6]。該患者在停用地佐辛26 h后出現(xiàn)瞳孔散大，且CT檢查未見腦部、眼部異常，再次給予地佐辛后，瞳孔大小逐漸恢復(fù)，經(jīng)過逐漸減量停藥后，未出現(xiàn)瞳孔散大的癥狀。該患者出現(xiàn)瞳孔散大可能是突然停用地佐辛所致，分析其原因可能是地佐辛在體內(nèi)激動了阿片受體，停用后產(chǎn)生的一種急性戒斷癥狀。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)注意應(yīng)用地佐辛，停用時(shí)宜減量停用，避免用藥引起急性戒斷綜合征的發(fā)生。