老年慢性咳嗽的中醫藥防治研究進展

王 娟，何怡潔，肖炳鈺，王 飛

(1.成都中醫藥大學，四川 成都610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072)

臨床上呼吸科門診病人“十必九咳”，約占80%以上，以慢性咳嗽為主要癥狀者約占20%。近幾年，關于慢性咳嗽的研究越來越深入，2015年首次提出了含有中醫藥治療慢性咳嗽的切實可行的診療指南[1]。慢性咳嗽患者以發病時間長(一般>8周)、胸部影像學無特殊臨床提示(未見異常或僅有肺紋理增粗)為特點，以咳嗽為主要癥狀，部分患者僅有咳嗽，以老年患者多見。慢性咳嗽的發病原因復雜多樣[2，3]，目前西醫學對慢性咳嗽的發病機制尚不明確，一般認為主要與以下疾病關系密切：胃食管反流性咳嗽(GERC)、咳嗽變異性哮喘(CVA)、鼻后滴漏綜合征(PNDs)、嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)、ACEI類藥源性咳嗽等。有研究[4]表明部分患者發病常由多種因素共同作用，臨床上常誤診為“慢性支氣管炎”等，耽誤了疾病的正確診治[5]。李蕊萍[6]分析各種原因引起的慢性咳嗽，歸納出不同病因對應的臨床特點，如PNDs患者臨床常見陣發性咳嗽，伴有鼻內分泌物倒流感、鼻炎、流涕等；CVA患者多表現為刺激性干咳、夜間為甚；GERC患者常伴隨有反酸、惡心、噯氣、胃脘燒灼感等胃液反流引起的不適等；這些研究為臨床上明確病因起到了一定作用。蘇琴等[7]通過臨床研究也發現，以上所述諸類疾病確實是老年慢性咳嗽的主要病因。

中醫認為“人以天地之氣生，四時之法成”，《靈樞》有言：“壯者之氣血盛……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”，即是說年逾四十，陰氣自半，老年人正氣本虛，又因基礎疾病多，最易感受外邪而病。關于老年慢性咳嗽的病因，諸多學者各有見解。林芳等[8]收治了112例老年慢性咳嗽患者(均被誤診為支氣管炎)，經過完善相關的輔助檢查，其中能明確病因的患者比例為95.54%，單一病因占79.46%，復合病因占16.07%，并發現GERC在老年慢性咳嗽中占第一位，加上CVA和UACS(上氣道咳嗽綜合征)，三者所占比例最大，共計67.69%。劉朝暉[9]認為“ACEI相關性咳嗽、GERC、UACS和慢性支氣管炎”是老年人慢性咳嗽的主要病因。李媛利[10]認為本病的發病原因，按照主次可排序為：PNDs>GERC>CVA。以上研究均顯示老年慢性咳嗽病因復雜，且患者發病的主要病因有一定類似，臨床上常因辨證困難而誤診誤治，進一步說明了明確老年慢性咳嗽病因的重要性，只有開展針對性的治療才能有效防治老年慢性咳嗽。西醫治療為尋求病因往往需要借助一系列的輔助檢查，診治過程相對復雜，導致患者依從性差；而中醫中藥辨證論治相對簡便易行，顯示了獨特的治療優勢。

1 老年慢性咳嗽的中醫病因病機

西醫學認為咳嗽作為一種重要的防御機制，有利于清除咽喉、氣道的分泌物及吸入物。中醫認為，衛氣行于外，抵御外邪，肺合皮毛，邪氣犯肺，肺失宣降，痰阻氣道，氣機上逆而咳。經言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺”，指出咳嗽病位多見于肺而不拘于肺，與目前西醫研究的多病因機理如出一轍。金·劉完素提出咳乃肺氣傷而不清，嗽是脾濕動而為痰，咳嗽即傷于肺氣而動于脾濕也。而慢性咳嗽因其持續時間長、遷延不愈的特點，中醫學稱之為“久咳”“頑咳”等，《素問》云：“五臟之久咳，乃移于六腑。”明代張景岳認為咳嗽無非內外二因，外感由肺及臟，內傷由臟及肺。“咳證之病，無非肺病”，故久咳多歸屬于“內傷咳嗽”范疇。《太平圣惠方》卷四十六中有言：“久咳嗽乃是肺極虛。”《丹溪心法》言：“肺脹而咳……此痰挾瘀血礙氣”，提出了痰、瘀兩種病理因素阻礙氣機而成咳嗽。《萬病回春》提出久嗽多屬腎氣虧損，火炎水涸，或津液涌而為痰。《醫方集解》言：“久嗽……外感久則郁熱，內傷久則火炎。”可見，內傷咳嗽，病機復雜，終不離本虛標實，虛以肺虛為主，久病及腎，實則見痰、火、瘀等多種病理因素。

2 老年慢性咳嗽的證型分布

2011版《咳嗽中醫診療專家共識意見》[11]將咳嗽分為9個證型開展辨證論治：①風寒襲肺證，方選三拗湯合止嗽散加減；②風熱犯肺證，方選桑菊飲加減；③燥邪傷肺證，方選桑杏湯加減；④風盛攣急證，方選蘇黃止咳湯加減；⑤痰濕蘊肺證，方選二陳湯合三子養親湯加減；⑥痰熱郁肺證，方選清金化痰湯加減；⑦胃氣上逆證，方選旋覆代赭湯合半夏瀉心湯加減；⑧肝火犯肺證，方選黃芩瀉白散合黛蛤散加減；⑨肺陰虧虛證，方選沙參麥冬湯加減治療。這種分型方法在臨床上具有較強的指導意義。目前，國內外學者對慢性咳嗽的臨床分型意見各一。楊凱等[12]回顧性分析660例慢性咳嗽病例，發現風邪伏肺證比例最高，其后：濕熱郁肺證>肺陽虧虛證>寒飲伏肺證>痰濕阻肺證>肺陰虧虛證>痰熱蘊肺證；并重點提出目前研究較少的是寒飲伏肺證，認為慢性咳嗽好發于“女子七七，男子六八”之時，且慢性咳嗽屬于病久遷延，正氣本虛，陽氣虧虛于內，加之感受外寒而引發，故應治以“寒者熱之”；楊凱等開展的研究對臨床具有一定的指導意義。史利卿教授[13]通過多年的臨床及實驗研究發現，慢性咳嗽類似于風咳，但并不盡然，史利卿教授認為慢性咳嗽是由“內風”“外風”共同致病，以風邪伏肺為主要病機，夾有寒、痰、濕、熱、虛等不同病理因素而變化各種證型。周小娟等[14]通過觀察316例慢性咳嗽患者的病因病機及證候學特點，認為風、痰、火、虛是其主要病理因素，按照主證、次證排序：風邪犯肺證>肺氣虧虛證>痰濕阻肺證>肺陰虧虛證>肝火犯肺證。王全林[15]結合導師王飛教授意見歸納得出營衛不和是咳嗽變異性哮喘的基本病機，認為調和營衛是治療CVA的重要治法，并闡述了桂枝湯類方在CVA急性期和緩解期的加減運用，思路新穎，具有很高的臨床研究價值。王林[16]認為老年慢性咳嗽病理因素有虛實兩端，實證以風寒、痰濕、痰熱、肝火為主，虛證以陰虛、氣虛為主，研究發現相對于中青年患者，肺氣虧虛證及陰虛肺燥證在老年患者中更為常見，這與中醫學理論中“中老年人體質論”不謀而合。

3 中醫藥治療

3.1 經方驗方治療

盧楨[17]報道應用養陰清肺湯合止嗽散治療慢性咳嗽46例，治療組(中藥組方：桔梗9 g，蟬蛻9 g，白僵蠶10 g，荊芥9 g，川貝母粉6 g，麥冬10 g，生地黃15 g，白芍10 g，紫菀15 g，玄參15 g，百部10 g，陳皮10 g，甘草6 g，射干10 g)治療的有效率高于對照組(酮替芬、噴托維林片、愈酚偽麻待因口服液、消咳喘片)(P<0.05)，且治療組治療可以有效緩解患者的焦慮抑郁情緒。何明禮等[18]通過研究發現，二陳湯合三子養親湯加減聯合常規西醫治療痰濕蘊肺型慢性咳嗽患者，不僅可以明顯緩解癥狀，同時能在一定程度上改善患者肺功能。黃波貞等[19]運用半夏厚樸湯合麥門冬湯(治療組)治療慢性咳嗽60例，并與西醫治療(對照組)進行對比，結果治療組總有效率(95.0%)明顯高于對照組(75.0%)，顯示了中醫治療較好的臨床療效。王春林等[20]發現桂枝麻黃各半湯能減輕感染后咳嗽患者的臨床癥狀，并降低患者氣道炎癥介質(SP、NKA、NKB等)水平，不僅有利于感染后咳嗽患者的治療，對于臨床上多種氣道炎癥反應疾病諸如支氣管哮喘、過敏性咳嗽等，都具有臨床治療價值。

對于老年慢性咳嗽患者，給予中藥口服治療效果也較為理想。許正利[21]結合老年人體質，認為肺腎不足為慢性咳嗽的基本病機，其中以陽氣不足為主，通過臨床研究發現補肺湯聯合常規西醫治療相比于單純西醫治療，效果更優。李小慧[22]認為外感多為老年慢性咳嗽的發作誘因；李小慧應用沙參麥冬湯加減治療多例老年肺陰虧虛證，收效明顯；李小慧常以肺脾同調為原則，強調祛邪扶正的治療大法，并重視培土生金之用，認為脾胃為后天之本，這與張鴻雁[23]采用六君子湯治療老年慢性咳嗽的思路不謀而合。馮江江[24]應用止嗽散加減治療老年慢性咳嗽患者，全部有效，馮江江認為慢性咳嗽病位主要在肺脾腎三臟，病機責之于“氣”——氣滯、氣逆、氣虛，并根據老年人病久多虛、入絡成瘀的特點，加用茯苓、山藥、半夏、丹參等益氣扶正、活血化瘀，全方寒熱平調、升降并用，臨床效果明顯。

3.2 中成藥治療

除了湯藥之外，也有不少研究采用治療慢性咳嗽的中成藥，如川貝枇杷滴丸、蘇黃止咳膠囊、橘紅痰咳顆粒、銀連清瘟解毒口服液、黃龍止咳膠囊等，結果證實便捷而有效。鄭洪等[25]采用川貝枇杷滴丸治療感冒后咳嗽90例，治療組(川貝枇杷滴丸治療)總有效率(90%)優于對照組(復方甘草片治療)(81.1%)，且治療組用藥安全性較高。蘇黃止咳膠囊在臨床上的運用十分廣泛，薛運昕[26]采用蘇黃止咳膠囊聯合可必特治療老年咳嗽變異性哮喘，能有效改善患者肺功能，具有積極的臨床意義。汪雪明等[27]運用蘇黃止咳膠囊聯合孟魯司特鈉治療咳嗽變異性哮喘，并與單用孟魯司特鈉進行療效對比，結果聯合用藥組有效率達到100%，明顯高于單獨用藥組(P<0.05)。王世強等[28]收治慢性咳嗽患者96例，結果觀察組(給予橘紅痰咳顆粒和氨溴索口服治療)效果明顯優于對照組(給予氨溴索口服治療)。江柏華等[29]收治感染后咳嗽患者60例，治療組給予銀連清瘟解毒口服液，對照組給予羚羊清肺顆粒，結果治療組治療效果優于對照組(P<0.05)。譚虎等[30]研究發現黃龍咳喘膠囊(黃芪、地龍、桔梗、魚腥草、麻黃、葶藶子等)聯合西藥治療老年慢性支氣管炎引起的咳喘有效率(94.34%)明顯高于單純抗炎、化痰、止咳等西醫常規對癥治療的有效率(77.36%)。

3.3 中醫特色治療

呼吸內科在臨床輔助治療上常采用耳針、灸法、穴位敷貼、中藥熏藥、穴位注射、推拿、拔罐等中醫特色治療，具有安全性高、副作用小、操作簡便等特點，還能取得一定的臨床效果。黃楊華[31]收治92例慢性咳嗽患者，針刺組給予自擬培土生金針刺處方[肺俞(雙)、脾俞(雙)、胃俞(雙)、足三里(雙)、中脘、太白(雙)]治療，對照組給予口服復方甲氧那明膠囊和孟魯司特鈉治療，結果針刺組能較快緩解慢性咳嗽癥狀。中醫認為，虛則補其母，通過補脾土生肺金，可獲得顯著的治療效果。趙競秀[32]應用中醫定向透藥療法治療慢性咳嗽，觀察組在對照組(給予氯雷他定聯合曲安奈德鼻噴霧劑治療)基礎上增加中醫定向透藥療法，結果觀察組的有效率(95.56%)明顯高于對照組(75.56%)。中醫定向透藥療法通過皮膚給藥，可以有效避免常規西藥口服對胃腸道的刺激以及肝腎代謝的毒副作用，臨床操作便捷，有利于提高患者的依從性。陳凱欣[33]分別采用穴位埋線與針刺治療肺脾兩虛型慢性咳嗽68例，結果兩者均能有效改善患者咳嗽癥狀，穴位埋線組對癥狀的改善效果更加明顯，療效更持久。另外有研究[34]發現，運用針灸結合走罐治療慢性咳嗽相比于西藥可以更快改善患者臨床癥狀，并能有效提高患者的生活質量。

4 結語

慢性咳嗽易長期反復發作，嚴重降低了患者生活質量，尤其是老年人的生活質量。西醫防治原則主要在于明確病因，做好早期干預，有針對性地治療，臨床上常因胸部影像學無特殊性表現，病因復雜多樣，加大了診斷難度，多數患者無法得到及時而規范化的治療。而祖國醫學強調辨證論治，從疾病病因病機出發，以“證”為基礎，三因制宜，立法處方，多數研究證明了中醫中藥無論從傳統湯劑、中成藥到外治療法均具有顯著療效，且操作便捷，臨床上值得進一步深入研究。