皮膚外科教學理論與實踐探討

湯 ，李玉葉，何 黎

（昆明醫科大學第一附屬醫院 皮膚病學教研室、皮膚性病科，云南 昆明 650032）

皮膚性病學是涉及面廣、系統性強的臨床二級學科，既具有相對獨立的專業，又涵蓋其他臨床學科。是一門古老而發展迅速和整體性很強的學科。18世紀中葉以前，皮膚病診治工作一般由外科醫師承擔，直到20世紀上半葉，皮膚病學逐漸成為內科學的一個獨立分支[1]。然而，皮膚病的常見病種達幾千種，而內科常規治療手段難以解決現有的所有皮膚疾病問題。隨著時代的進步和發展，皮膚病學的內涵和外延也得到不斷擴展和延申。為適應社會發展和新時代的需求，皮膚外科學孕育而生并飛速發展，新理論、新觀念新技術不斷涌現，學科體系逐漸完善。

一、皮膚外科歷史沿革和現狀

自古以來，人們就對各種皮膚疾病進行手術操作治療。皮膚癌的消融術至少已有百年實踐歷史。如19世紀60年代的Keyes 環鉆和1902年的Morrow 粉刺拔除器就是皮膚手術中使用特殊器械的例證[3]。而Mohs 顯微描記外科的誕生和發展，更是皮膚外科發展史上的一個經典案例。

19世紀30年代，美國威斯康星大學醫學生Frederic E.Mohs 在跟隨遺傳學家Michael F.Guyer教授研究時發現，注射氯化鋅溶液使腫瘤組織和正常組織發生壞死之后，細胞形態和纖維結構得以保留可在顯微鏡下清晰呈現。這一發現成為日后Mohs 顯微描記外科誕生的基礎。1936年Mohs改良選配出45%的氯化鋅糊劑的配方，使之能夠取得良好組織固定作用又能控制固定深度，避免了局部注射氯化鋅，可能造成廣泛的吸收、組織固定范圍難以控制、血管內注射氯化鋅可能造成實驗大鼠的死亡等諸多并發癥。Mohs 使用“化學手術”這個術語來定義這項新技術，成為Mohs 顯微描記外科的最初的名稱。Mohs 在1956年出版的第一本專著當中描述了“化學手術”精確治療皮膚腫瘤完整的臨床數據，使該手術在世界范圍內得到了認可。1953年，Mohs 采用新鮮組織技術，治療了66例眼瞼基底細胞癌和鱗狀細胞癌患者，其5年治愈率達到100%，真正開啟現代Mohs 顯微描記外科。

1985年，Hanke 等[4]首次在文獻中確立Mohs顯微描記外科（Mohs micrographic Surgery）這一名詞，同年，美國化學手術學院正式更名為美國Mohs 顯微描記外科和皮膚腫瘤學學院（ACMMSCO）。

近20年來，Mohs 顯微描記外科從理論上的發現完善到實踐的廣泛使用顯示出巨大的優越性，根據Thomas J Stewart 等[5]統計顯示從1997年到2017年，澳大利亞Mohs 手術病例增加了415%，Mohs 外科治療鱗狀細胞癌的病例顯著增加。Mohs顯微描記外科在保證切凈腫瘤的前提下手術缺損最小，可更多采用直接縫合，而皮瓣和皮片的移植越來越少，從而降低患者損傷。在過去的20年中，Mohs 描記外科在皮膚腫瘤的治療得到越來越多的應用并獲得改進。

Mohs 顯微描記外科的誕生、沿革以及不斷發展，重新定義了皮膚惡性腫瘤的標準處理方案，更進一步重新定義皮膚病學領域，引導了現代皮膚外科實踐之路。皮膚外科發展史上的的里程碑事件包括：1952年化學剝脫術被皮膚科醫生應用于臨床；1959年毛發移植技術率先由皮膚科醫生確立并推廣；1967年美國化學外科學院成立；1986年更名為美國Mohs 顯微描記外科和皮膚腫瘤學院；1967年激光技術被引入皮膚科；80年代后皮膚激光外科蓬勃發展；1985年皮膚科醫生創立的膨脹麻醉技術開啟了吸脂術的新紀元；1992年肉毒毒素注射率先在皮膚科應用于除皺。皮膚外科伴隨皮膚病學的發展逐漸形成自己的亞學科體系。

中國皮膚外科的發展開始于二十世紀中葉的麻風畸形矯治工作，1986年10月在上海召開了首次全國皮膚外科學術大會；2005年中國醫師協會皮膚科分會成立將皮膚外科歸入醫學美容亞專業管理；2007年中國中西醫結合皮膚科分會成立皮膚外科學組；2009年中國醫師協會皮膚科分會將皮膚外科從美容亞專業中獨立出來設立了皮膚外科亞專業委員會[6]。

二、皮膚外科理論教學與臨床實踐的思考

皮膚外科源自皮膚病學，同時又與病理學，整形外科學、美容醫學，激光醫學等多學科有著深入的交叉融合。廣義的皮膚外科涵蓋了手術、激光、冷凍、電解等物理治療，毛發移植與脂肪移植、肉毒毒素注射、填充注射等多種治療手段和技術；狹義的皮膚外科學則專指手術皮膚外科學，包括完整切除皮膚良性、惡性腫瘤（皮膚癌），并通過精細手術成形修復手術缺損[2]。皮膚外科診療理念和技術手段的不斷進步，既是皮膚病學自身可持續發展的需要，又是廣大患者的需要，皮膚外科學在皮膚科學當中所占據的地位越來越重要。

1982年美國皮膚科住院醫師培訓體系建立明確指出皮膚科住院醫師培訓包含皮膚外科內容；1990年美國皮膚病學住院醫師評估委員會再次強調復雜閉合、皮瓣成形、皮片移植等成型技術是皮膚科住院醫師必須掌握的內容。

2017年，國務院辦公廳頒布了《國務院辦公廳關于深化醫教協同。進一步推進醫學教育改革與發展的意見》 （國辦發［2017］63 號）。意見聚焦健康中國戰略，突出問題導向，系統謀劃發展，醫教協同推進。以“服務需求，提高質量”為核心。確定了到2030年，具有中國特色的標準化、規范化醫學人才培養體系更加健全，醫學教育與改革發展的政策環境更加完善，醫學人才隊伍基本滿足健康中國建設需要的改革目標。

積極貫徹落實國務院辦公廳關于深化醫教協同、進一步推進醫學教育改革與發展的意見，努力優化人才培養結構，堅持以需求為導向構建以“5+3”模式為主體的臨床醫學人才培養體系，強化臨床實踐教學，切實落實好“早臨床、多臨床、反復臨床”的要求，提高醫學生的臨床實踐能力。

從歐美發達國家的經驗來看，目前多數皮膚外科醫生都是在完成了皮膚科住院醫師培訓的基礎上學習手術技巧并進行皮膚外科專科訓練。2018年，中國皮膚科醫師協會完成皮膚科規培細則及基地資質的修訂工作，要求所有皮膚科住院醫師必須掌握：簡單活檢術，淺表腫物切除，刮除術，冷凍等手術技術，規培基地必須既具備皮膚外科設置，皮膚外科是規培中必學、必考項目。中國皮膚科醫師協會正是參照美國的成功模式制定了皮膚外科專科培養流程和考核指標，提出“5+3+X”的住院醫專科規培模式。

醫學本科教學理論與實踐應根據教育部培養目標、國家衛生健康委員會行業要求、社會用人需求結合專業人才素質要求、學科體系構成、課程體系設計和教材體系規劃科學進行。在《中國本科醫學教育標準—臨床醫學專業》 （2016 版）1.4 教育結果的基本標準（即所有舉辦臨床醫學專業本科教育的院校都必須達到的標準）中提出醫學生畢業時在如下方面應達到的預期教育結果或表現與后續住院醫師規范化培訓相關的要求（B 1.4.4）。在現有本科教學教材內容及課程規劃當中，皮膚外科的相關教學內容與皮膚外科日新月異的發展還很不匹配，不足以支撐未來醫學本科畢業生順利進入皮膚科住院醫規范化培訓以及皮膚科專科培訓，以Mohs 顯微描記外科為例，昆明醫科大學附屬第一醫院皮膚性病科于2009年開展Mohs 顯微描記外科，成為國內早期開展Mohs 顯微描記外科的科室之一，在手術過程當中不斷進行改良和革新，并且將其作為一種常規手段來滿足皮膚腫瘤患者的需求。Mohs 顯微描記外科需要手術醫生具有熟練的手術操作技巧，扎實的皮膚組織病理學基礎，而且需要配備整套的專業技術設備和人員，還需要專業護理人員的配合。但對于很多教學醫院的皮膚科（教研室）來講，具備這種綜合能力還有很大困難。

除了學科軟硬件的建設、醫、教師人才隊伍梯隊培養外，如何將皮膚外科相關內容以及知識體系與傳統皮膚科學既有的教學體系相結合，是每一個現代皮膚科學教師應當思考的問題。在科學教育方法中，對照本科醫學教育發展標準（國際所倡導的本科臨床醫學教育高標準，體現了醫學教育發展的方向），將原創的或前沿的研究納入教學過程中。在教學方法上通過以學科、器官系統、臨床問題、案例等課程模式為基礎，采用包括課堂講授、小組討論、基于問題或案例的學習、同伴學習、實驗、見（實）習、床旁教學、臨床示教、臨床技能訓練以及社區實踐和網絡、社交媒體多種方法融合。對應培養目標整體設計皮膚外科教學結果考核，采用操作技能直接觀察（DOPS）測試來達成皮膚外科的教學目標。