綜合醫院普通病區COVID-19 疫情防控措施與體會

□ 王衛珍 WANG Wei-zhen 吳美燕 WU Mei-yan 程鳳敏 CHENG Feng-min 朱玲鳳 ZHU Ling-feng 朱峰 ZHU Feng張銳利 ZHANG Rui-li

2019 年12 月以來，湖北武漢陸續發現新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延和感染例數的增加，1 月20 日，國家衛生健康委員會公告，將新型冠狀病毒病(COVID-19)納入乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[1]。新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)指出，COVID-19 傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[2]。綜合醫院的發熱門診、隔離病區是疫情防控的重點，但由于普通病區人員密集，流動性大，住院的患者、家屬及工作人員都面臨新型冠狀病毒暴露的風險，疫情防控不容忽視。我院是本市綜合實力最強的三級甲等綜合醫院，是COVID-19 患者定點收治單位，醫院設有公共醫學衛生中心，集中收治COVID-19 患者。在COVID-19 疫情期間，普通病區制定了一系列防控措施，有效防止了疫情在院內傳播。

建立病區疫情防控規范和流程

在COVID-19 疫情特殊時期，為避免院外輸入性感染，降低院內感染發生率，醫院組織疫情防控專家組按照《傳染病防治法》［3］、《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》等要求，結合醫院工作實際制定《新冠肺炎防治醫務人員操作手冊》,組織編寫了50 余項《新型冠狀病毒肺炎感染防控流程》，其中涉及普通病區的感控流程有20 余項，包括發熱/呼吸道癥狀患者感染防控、陪護管理、醫護人員接診防控、COVID-19 疑似患者轉病區及出院后終末消毒等流程，為普通病區防控作業提供依據。組織臨床醫務人員采用視頻、網絡、微信或現場學習等方式組織培訓，提高新冠肺炎疫情防控能力。

與科室簽訂防控承諾書

科主任是科室第一責任人，全面負責本科室COVID-19 疫情防控管理工作。科主任對疫情防控的重視程度直接影響防控的效果。為提高科主任的責任意識，加大工作力度落實各項防控措施，醫院與各病區簽訂科室防控承諾書，促使病區各項疫情防控工作的推進與落實。

加強普通病區各類人員的管理

普通病區進出的人群包括醫務工作者、保潔員、護理員、患者及其家屬等，人員復雜，給防控工作帶來一定的難度。對各類人員實施科學有效的管理，是關系到防控工作成敗的關鍵環節。

醫務人員是病區工作的主體，如果自身出現身體問題，將會引起病區聚集性感染的風險。我院對所有上崗工作人員嚴格篩查，調查流行病學史，對有異常的人員按防控要求嚴格居家隔離。每日排查每位員工的健康狀況，實施釘釘在線健康打卡，對出現不明原因的發熱、呼吸道或肺炎等癥狀，及時請專家組會診或到發熱門診排查，不符合健康狀況的工作人員嚴格限制上班。

梳理疫情防控期間病區各類人員的工作指導規范

疫情期間，病區工作應有重點，在結合防控規范的基礎上，組織梳理了病區各類工作人員防控期間的工作側重點，指導各類人員有的放矢，不放過疫情防控的任何環節。如科主任要全面把控疫情防控動態；臨床醫生要嚴格篩查患者，落實COVID-19初篩組套(血常規、血沉、CRP、胸部CT)檢查，盡早識別新冠肺炎疑似患者；護士長需重點關注病房規范管理、人員培訓，監管各項護理措施的落實等；各層級護士需按規范執行各項規章、學習新冠肺炎防控相關知識、落實陪護管理、做好手衛生及個人防護等工作；護理員則注重工作中物表的規范消毒、消毒液濃度的正確配制、醫療廢物的正確處理等。工作指導規范，條目清晰，能夠更好地讓各類工作人員按規范落實各項防控措施，各司其職，避免工作的疏忽和遺漏，引發不良后果。

制訂圖文并茂的細化標準作業書

簡潔扼要的工作流程能給工作人員提供大方向，但工作中細節的落實更為重要。為讓臨床工作人員對重點環節操作更明確，專家組組織制作了圖文形式的細化標準作業書，內容涵蓋醫務人員的接診、病區COVID-19 待查病人的管理轉運、物表消毒、醫療廢物處理、終未消毒等，關注到每個實施的細節，如床單位擦拭的順序、醫療廢物袋口封扎方法等，一目了然，實用性強。

住院患者及家屬的管理

1.嚴格住院患者的篩查與管理。COVID-19 疑似病例的早發現和早隔離是避免院內交叉感染，防止疫情擴散的關鍵舉措[4]。由于可能存在無癥狀或處于潛伏期的COVID-19 感染者，對新住院患者實施醫院入口、入院管理中心和病區三級排查后才可以正常收住入院。新入院患者在入院前需完成COVID-19 初篩組套(血常規、血沉、CRP、胸部CT)檢查，對產科、新生兒科、小兒科等特殊人員制訂相應規范。入院時所有患者簽署COVID-19 告知書，再次篩查流行病學史，提高防控意識。住院期間，對不能明確發熱原因的患者收治單間病房，請專家組排查，必要時進行核酸檢測，或收治隔離病房。為防止手術室的污染，對未做COVID-19 風險評估、初篩組套檢查或初篩組套檢查未出結果前不得安排患者實施手術。

2.明確住院發熱與非發熱患者胸部CT 檢查流程。由于所有患者需進胸部CT 低劑量篩查，為避免放射科檢查室的交叉感染，對有發熱的患者，檢查前先聯系放射科值班醫生，患者戴2層醫用外科口罩，由醫護人員陪同，設定專用路線，在放射科專用CT 室進行檢查。

3.嚴把出院關。出院患者嚴格把握指征，發熱患者原則上不出院，確有原因需要出院如自動出院患者仍有發熱，則須填寫發熱病人出院審批表，經科主任簽字，報醫務部組織專家組討論、經分管院長簽字后才可以辦理出院；嚴格把控自動出院轉上級醫院的患者，確需轉院需上報防保科，幫助聯系上級醫院醫生。嚴格把控出院關，可防止疑似患者漏診引起的病毒傳播。

4.陪護探視管理。病區住院患者嚴格實行“一患一陪”制度，取消探視時間。設計陪護證，限定進出住院部次數，護士長把關嚴格管理。對每一位陪護人員篩查流行病學史，實行體溫監測≥1 次/天，實名測量且清晰記錄。對陪護人員進行健康教育，監督個人防護措施的落實。如陪護或家屬有發熱或流行病學史的，由護士采用一級防護，陪同至發熱門診就診；有流行病史者限制陪護。此外，為方便患者及陪護人員的日常生活所需，醫院綜合服務部開啟在線購物送貨到病房、實行陪護訂餐等措施，減少陪護人員外出頻次，降低風險。

信息系統優化助力COVID-19 防控

為提高工作效率，在信息中心的配合下，優化信息系統建設，利用信息的防呆功能，助力病區COVID-19 防控工作。

1.告知書嵌入病歷系統。將COVID-19 告知書嵌入電子病歷系統，會自動產生患者相應的信息，對患者實施告知及流行病學史調查。同時流行病學史情況會自動導入到入院病歷的個人史中，規范病歷記錄。

2.實行“新型冠狀病毒感染風險評估”。質改部聯合醫務部，結合新冠肺炎防控的要求，在住院醫生工作站增加新型冠狀病毒感染風險評估。新患者入院后，住院醫生站默認啟動該患者新型冠狀病毒感染風險評估表，臨床醫生根據病史特點進行流行病學史、癥狀、輔助檢查相關選項填報，系統根據選擇結果決定是否自動觸發“請感染科會診”的建議及在臨時醫囑里增加“感染科會診”等醫囑。經評估有感染風險者，立刻按COVID-19 待查患者采取措施。感染科會診如高度懷疑，則轉隔離病房。經評估無感染風險或感染科會診排除感染可能，即按常規診療流程處理。如果未完成風險評估，系統將限制醫生實施下一步操作。新型冠狀病毒感染風險評估能有效幫助醫生識別潛在風險的患者并及時采取有效防控措施。

3.啟用發熱患者診療決策流程。為了監管在院的發熱病人，根據新冠肺炎診療指南(第五版)，開發了COVID-19 疫情期間的發熱患者診療決策流程，嵌入住院醫生站。患者住院期間出現發熱情況，系統會自動彈出評估提示，醫生根據提示進行新冠病毒感染風險評估。根據評估結果提示邀請感染科會診、初判發熱原因。48 小時后重新評估病人體溫是否改善/發熱原因是否明確，若體溫未改善、發熱原因不明確，系統提示上報科主任，并進入下一流程。若5 天后病人體溫仍未改善，系統提示啟動多學科會診。發熱患者診療決策程序能為醫生提供發熱決策信息，以及時發現存在風險的患者并采取干預措施。

啟動院科兩級感控督查

在COVID-19 防控工作初期，醫院即成立院級COVID-19感控督查組，設立門急診組、醫技組、行政組、發熱門診和隔離病房、住院管理等五個組，其中住院普通病房督查設3 個小組。督查組成員由質改部、護理部、院感科及臨床醫療護理等中層干部組成，討論制訂COVID-19 醫院感染控制評價標準。

感控督查組根據各部門防控工作落實、服務職能和作業服務條件等綜合因素，采用LEC 法進行風險評估，確定各部門風險初始評估級別，實行不同級別風險色彩可視化管理，分別用紅、橙、黃、藍、綠對應特別重大風險、重大風險、較大風險、一般風險、輕微風險。每個風險等級督查的頻次不同，分別為每天一次、隔天一次、每周二次或每周一次(檢查頻次與風險等級對應)，對評估結果每周進行評價，依據評價結果紅黃綠卡實行升、降級處理。

督查組根據感控標準重點督查個人防護、手衛生執行、流調及病歷記錄、物表消毒、制度/流程的掌握、標本及醫療廢物處理、陪護執行等環節。督查以發現問題，現場指導改進為主。對不能即時改進的難點問題，反饋職能部門、各病區，組織討論解決，提高臨床實際防控質量，持續追蹤改進效果。各病區設立監督崗，監督崗職責明確，每天由專人依據感控標準進行自我監控。院科兩級感控督查，提高了病區防控的重視程度，促進了難點問題的解決。

結果

醫院自2020 年1 月中旬開始COVID-19 疫情防控工作。截至2020 年2 月21 日22 點，我市共確診新型冠狀病毒感染患者146 例，其中我院收治3 例確診病例，1 例重癥COVID-19患者，收治ICU 負壓病房，好轉后轉公衛中心。另2 例為輕癥COVID-19 病例，在我院隔離病區治療后轉公衛中心。普通病區共收治新冠肺炎待排查患者20 余例，其中4 例由普通病區轉入隔離病區，后經核酸檢測均為陰性。截至目前，我院普通病房未發生COVID-19 交叉感染病例，防控措施取得一定的成效。

體會

目前COVID-19的傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，經呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經氣溶膠傳播的可能，其他途徑尚待明確，普通人群具有普遍易感性。

防控COVID-19 在普通病區的傳播，關鍵要快速篩查所有可疑的傳染源，并予以隔離。各病區要明確防控職責，制訂切實有效可操作可執行的規范流程，嚴格各類人員的管理，對住院患者嚴格落實COVID-19 組套篩查、流行病學史調查，疑似患者早發現早隔離；落實好現場控制、消毒隔離、個人防護、醫療廢物處理等各項防控措施；同時，利用信息系統干預，優化新冠肺炎防控流程；建立院科兩級COVID-19 感控督查，持續改進，才能有效避免患者之間的交叉感染，降低病區人群院內感染發生率。