COVID-19 疫情期間孕產(chǎn)婦感染防控的實(shí)踐與思考

□ 胡文爽 HU Wen-shuang 莊昱 ZHUANG Yu 董書 DONG Shu 徐懋 Xu Mao 盧? LU Jie 胥雪冬 XU Xue-dong周洪柱 ZHOU Hong-zhu 付衛(wèi) FU Wei

2019 年12 月，武漢暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情并很快波及國(guó)內(nèi)全部省市以及國(guó)外多個(gè)國(guó)家和地區(qū)[1]。孕產(chǎn)婦作為病毒易感人群，已經(jīng)有感染COVID-19 的病例報(bào)道[2-3]，為此國(guó)家和北京市相關(guān)部門下發(fā)了多個(gè)孕產(chǎn)婦救治的相關(guān)指導(dǎo)文件。孕產(chǎn)婦COVID-19 防控管理存在諸多難點(diǎn)。一方面，妊娠期孕產(chǎn)婦免疫系統(tǒng)和肺功能的改變、產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)的變化使得其較一般人群更加易感[4]。另一方面，孕產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢，分娩日期無法調(diào)控，孕產(chǎn)婦尤其是危重癥患者的就診剛性需求仍然存在。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員作為非感染疾病科人員，日常診療過程中所掌握的傳染病防控知識(shí)和技能相對(duì)薄弱，疫情期間感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。本文以北京市某綜合醫(yī)院為研究對(duì)象，探討COVID-19 疫情期間孕產(chǎn)婦的管理策略。

醫(yī)院基本情況

該醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)健委預(yù)算管理的三甲綜合醫(yī)院，2019 年門急診453.2 萬(wàn)人次，出院患者13.8 萬(wàn)人次。作為國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心、北京市及海淀區(qū)指定危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治中心，收治包括生殖醫(yī)學(xué)中心轉(zhuǎn)診患者在內(nèi)的大量重癥孕產(chǎn)婦，DRGs 統(tǒng)計(jì)顯示，收治的婦產(chǎn)科疾病伴重要合并癥與伴隨病的疾病組病例占比達(dá)59.64%。2020 年1—2 月，產(chǎn)科門急診診療患者19394 人次，產(chǎn)婦分娩909 人。疫情期間，醫(yī)院接診了1 例疑似COVID-19 感染的孕產(chǎn)婦，專家組會(huì)診后轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院；2 例臨產(chǎn)孕產(chǎn)婦入院時(shí)有COVID-19 感染風(fēng)險(xiǎn)，其中1 例由疫區(qū)來京滯留；另1 例，其丈夫有疫區(qū)旅游史并已出現(xiàn)發(fā)熱。

COVID-19 疫情期間孕產(chǎn)婦感染防控實(shí)踐內(nèi)容

1.強(qiáng)化組織架構(gòu)，建立孕產(chǎn)婦感染防控制度。高度重視疫情期間孕產(chǎn)婦管理與防控工作，制定孕產(chǎn)婦COVID-19 感染防控模式和各類預(yù)案。同時(shí)，發(fā)揮綜合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，組建多學(xué)科診療小組(MDT)，在原有產(chǎn)科診療小組的基礎(chǔ)上增加呼吸內(nèi)科、醫(yī)學(xué)影像科、醫(yī)院感染管理科、急診科等相關(guān)專業(yè)，發(fā)揮多學(xué)科診療能力，對(duì)孕產(chǎn)婦提供及時(shí)、最優(yōu)的救治指導(dǎo)，保障醫(yī)療安全，如對(duì)武漢籍滯留孕婦，組織多次多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，分析討論救治方案。

2.人員調(diào)配與管理

2.1 醫(yī)務(wù)人員管理。(1)人員配置。根據(jù)產(chǎn)科就診人數(shù)增加門診專家出診班次，將原急診單崗變?yōu)殡p崗。組建產(chǎn)科護(hù)理應(yīng)急小組以應(yīng)對(duì)發(fā)熱門診等非產(chǎn)科區(qū)域的護(hù)理需求。(2)防護(hù)管理。根據(jù)崗位防護(hù)級(jí)別需求，合理配置防護(hù)物資。在各診療區(qū)域配置手衛(wèi)生消毒用品。同時(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員在生活區(qū)相互間距不小于一米且不對(duì)坐。(3)體溫檢測(cè)。自2 月6 日起對(duì)全體員工進(jìn)行體溫檢測(cè)，結(jié)合2003年SARS防控經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療輔助人員(保潔員、護(hù)工等)并要求其上報(bào)居住地址以了解其居住地疫情防控情況。

2.2 患者管理。強(qiáng)化診療區(qū)域管理，分流可疑病例。(1)三級(jí)預(yù)檢分診。在醫(yī)院入口、分診臺(tái)、就診診室分別進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，早期即將疑似人員分流至發(fā)熱門診。(2)診前減少聚集。嚴(yán)格分時(shí)段就診，取消孕產(chǎn)婦陪護(hù)(無自主活動(dòng)能力者除外)；診室嚴(yán)格實(shí)施“一醫(yī)一患”。(3)住院陪住及探視管理。產(chǎn)科病區(qū)門口配置專門人員，監(jiān)管患者家屬出入，對(duì)于無活動(dòng)能力的孕產(chǎn)婦限1人陪護(hù)；孕產(chǎn)婦家屬有呼吸道癥狀、發(fā)熱或近2 周內(nèi)有疫區(qū)接觸史的，謝絕探視。

3.應(yīng)急管理處置流程再造，重點(diǎn)環(huán)節(jié)嚴(yán)格管控

3.1門急診患者應(yīng)急管理措施。(1)規(guī)范疑似感染孕產(chǎn)婦隔離，指定隔離地點(diǎn)和診療人員配備。(2)關(guān)注隔離期孕產(chǎn)婦管理。妊娠＜28 周以感染科監(jiān)測(cè)及治療為主，產(chǎn)科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科等專家共同討論治療方案；妊娠≥28 周由感染科及產(chǎn)科共同管理[5]。(3)優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)路線設(shè)計(jì)。轉(zhuǎn)運(yùn)患者應(yīng)以最大程度減少接觸為原則進(jìn)行路線設(shè)計(jì)，選擇人員密集度低、轉(zhuǎn)運(yùn)行程短的方案。(4)孕產(chǎn)婦CT 檢查防護(hù)與告知。完善CT 檢查知情告知并在檢查中對(duì)孕婦進(jìn)行相關(guān)防護(hù)以盡量減少胎兒的輻射[5]。

3.2 住院患者應(yīng)急管理措施。(1)住院管理。嚴(yán)格篩查住院患者，對(duì)于入院后發(fā)現(xiàn)疑似感染SARS-CoV-2 病毒的孕婦，在原房間進(jìn)行單間隔離，同病房人員轉(zhuǎn)至其他單間隔離。(2)分娩期應(yīng)急措施。啟用負(fù)壓手術(shù)間或負(fù)壓病房，疑似感染及確診孕產(chǎn)婦分娩過程中按照急性傳染性疾病防護(hù)措施進(jìn)行防護(hù)。(3)產(chǎn)后管理。疑似感染及確診產(chǎn)婦，如病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院，若不能立即轉(zhuǎn)出，應(yīng)轉(zhuǎn)入負(fù)壓病房進(jìn)行治療。如病情不穩(wěn)定，則轉(zhuǎn)入ICU 負(fù)壓隔離病房。(4)新生兒管理。目前對(duì)于COVID-19 是否存在垂直傳播尚無定論，在診療過程中仍應(yīng)對(duì)確診及疑似病例分娩的新生兒，進(jìn)行新型冠狀病毒感染篩查，轉(zhuǎn)診或于隔離病房觀察并采取人工喂養(yǎng)[6]。

4.擴(kuò)展門診診療服務(wù)模式，推出線上服務(wù)。在保障孕產(chǎn)婦診療安全的基礎(chǔ)上，個(gè)性化指定產(chǎn)檢策略，適當(dāng)延長(zhǎng)產(chǎn)檢時(shí)間。調(diào)整門診診療服務(wù)，暫停孕婦學(xué)校授課以及母乳喂養(yǎng)等門診單元，通過公眾號(hào)宣教、熱線答疑、“線上醫(yī)療服務(wù)”APP 等多種方式，為孕產(chǎn)婦提供相關(guān)指導(dǎo)。

5.優(yōu)化診區(qū)布局，保障就診環(huán)境安全

5.1 調(diào)整門診布局。為降低門診就診患者密集度，由院級(jí)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，臨時(shí)征用門診量少的科室診區(qū)，擴(kuò)增產(chǎn)科門診診區(qū)并增加出診單元和胎心監(jiān)護(hù)室數(shù)量，并根據(jù)各階段患者就診情況，對(duì)診區(qū)設(shè)置動(dòng)態(tài)調(diào)整。此外，設(shè)立單獨(dú)診室為居家隔離未滿14 天的孕產(chǎn)婦提供診療服務(wù)。完善檢查區(qū)域設(shè)置，發(fā)熱門診CT檢查室與其他普通病人使用的醫(yī)學(xué)影像檢查區(qū)域建立隔斷，并分別指定患者和醫(yī)務(wù)人員通道。

5.2 調(diào)整住院病區(qū)布局。適當(dāng)增加產(chǎn)科病區(qū)床位，每間病室孕產(chǎn)婦不超過2 名，降低人員密度，以減少孕產(chǎn)婦及新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)；設(shè)置應(yīng)急隔離病室備用。同時(shí)，調(diào)整工作模式，盡量減少與同一個(gè)孕產(chǎn)婦接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。

6.開展醫(yī)院及科室兩級(jí)培訓(xùn)，普及應(yīng)急管理要點(diǎn)。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)傳染病接觸較少，COVID-19 感染防控意識(shí)相對(duì)較弱，具有交叉感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，在院級(jí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化科室內(nèi)部培訓(xùn)，針對(duì)孕產(chǎn)婦相關(guān)應(yīng)急管理流程進(jìn)行滾動(dòng)式細(xì)化培訓(xùn)。

7.進(jìn)行疑似孕產(chǎn)婦分娩應(yīng)急模擬演練，優(yōu)化急診處置流程。為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨產(chǎn)婦救治流程的熟悉程度，查找現(xiàn)方案的缺陷，醫(yī)院組織急診科、產(chǎn)科、兒科、助產(chǎn)士、手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)崗位人員進(jìn)行模擬演練，明確圍產(chǎn)期重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，優(yōu)化處置流程。

8.組織多部門巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。組織相關(guān)部門對(duì)產(chǎn)科展開多輪巡查，采用PDCA 循環(huán)法促進(jìn)感染防控工作持續(xù)改進(jìn)。考慮產(chǎn)科門診就診人數(shù)較多，且病區(qū)內(nèi)同時(shí)住有患者、新生兒及陪護(hù)家屬，人員密度高，在巡查中重點(diǎn)檢查其環(huán)境布局及人員管理。巡查結(jié)果顯示，產(chǎn)科人員比較密集，部分門診檢查區(qū)域患者之間未能保持1 米間隔；病區(qū)人員頻繁出入。因此，醫(yī)院及時(shí)調(diào)整了產(chǎn)科區(qū)域布局，增加診區(qū)和病房自助服務(wù)，限制人員出入。

實(shí)踐效果

疫情防控期間未發(fā)生院內(nèi)孕產(chǎn)婦COVID-19 感染。1 例疑似病例轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院后排除診斷；參與該患者診療的醫(yī)務(wù)人員做到標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，被認(rèn)定為非密切接觸者，14 天體溫監(jiān)測(cè)無異常。

產(chǎn)科救治流程有序，母嬰安全得到有效保障。2020 年1—2月產(chǎn)科門急診19394 人次，分娩909 人次，其中剖宮產(chǎn)416 人次，平均住院日5.42 天/人次(去年同期為5.21 天/人次)，非計(jì)劃再入院1 例，無非計(jì)劃再手術(shù)；所有產(chǎn)婦能夠按時(shí)到院做產(chǎn)后復(fù)查。醫(yī)院產(chǎn)科專家在完成院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，還積極指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)危重孕產(chǎn)婦的救治，參與院外會(huì)診35 人次，有效地保障了轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦醫(yī)療安全。

討論與建議

1.制定應(yīng)急管理流程，調(diào)整診區(qū)布局，為疫情防控打下基礎(chǔ)。規(guī)范合理的應(yīng)急方案是在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)的重要參考。科室應(yīng)優(yōu)先啟動(dòng)方案設(shè)計(jì)，參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院具體情況，尤其關(guān)注重點(diǎn)防控環(huán)節(jié)，如疑似感染及確診孕產(chǎn)婦的隔離、轉(zhuǎn)運(yùn)以及分娩期管理等。同時(shí)，為降低院內(nèi)交叉感染，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院疫情防控整體布置、孕產(chǎn)婦就診情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)務(wù)人員配置，優(yōu)化診區(qū)和病房布局，保障孕產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)人員安全。

2.監(jiān)督檢查全員培訓(xùn)效果，落實(shí)疫情防控管理要點(diǎn)。面對(duì)重大疫情，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)熟知COVID-19 孕產(chǎn)婦感染者的臨床表現(xiàn)和相關(guān)診療方法，以提高隱藏病例的識(shí)別能力，并熟悉COVID-19 患者救治的診療流程、醫(yī)院感染防控重點(diǎn)、個(gè)人防護(hù)要點(diǎn)。因此，監(jiān)督檢查，對(duì)培訓(xùn)教育乃至執(zhí)行效果，可以起到督促作用，進(jìn)一步避免潛在的安全隱患。

3.進(jìn)行多輪模擬演練，完善流程，提高團(tuán)隊(duì)突發(fā)情況綜合應(yīng)對(duì)能力。模擬演練是提高緊急情況應(yīng)對(duì)能力的有效途徑，可將個(gè)體、孤立的技術(shù)操作有機(jī)結(jié)合，在演練中可深入理解已制定的方案并評(píng)估其可操作性。在醫(yī)院孕產(chǎn)婦分娩應(yīng)急模擬演練中，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)了手術(shù)過程中消毒隔離等環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)缺陷，并據(jù)此改進(jìn)優(yōu)化。

隨著疫情防控形勢(shì)逐步好轉(zhuǎn)，醫(yī)院將面臨復(fù)工復(fù)產(chǎn)帶來的人員流動(dòng)的問題，就診患者逐漸增多。如何在日常診療逐步開放的工作中，進(jìn)一步加強(qiáng)孕產(chǎn)婦疫情防控管理，如設(shè)立隔離產(chǎn)房等硬件配置，以及如何將孕產(chǎn)婦管理納入醫(yī)院整體安全工作，有待于進(jìn)一步總結(jié)和改進(jìn)。