COVID-19疫情期間門診兒童輸液流程調整策略及體會*

□ 黃秋萍 HUANG Qiu-ping 梁建麗 LIANG Jian-li 章湘瑋 ZHANG Xiang-wei

自2019 年12 月以來，湖北省武漢市報告多例新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染導致的新型冠狀病毒感染疾病(COVID-19)病例[1]。2020 年1 月20 日，國家衛建委宣布將COVID-19 納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[2]。隨著疫情的蔓延及病原學檢測工作的進一步開展，兒童確診感染病例出現的報道逐漸增多，由此，國務院應對COVID-19 疫情聯防聯控機制2020 年2 月2 日發布了《關于做好兒童和孕產婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，明確指出兒童是COVID-19 易感人群[3]。兒童群體具有免疫力低下、自我防護意識不足、自我健康狀況描述欠清晰及需要家屬陪伴等特殊性，為兒童群體的隔離防護管理及兒科醫護人員的防護等疫情防控工作增加了難度，針對兒童群體疫情的防控難點[4]，對門診兒童輸液流程進行合理優化并實施干預管理，強化兒科醫護人員的防護培訓，對避免COVID-19 醫院內交叉感染的發生及傳播具有重要的臨床意義。本研究對COVID-19 疫情期間的門診兒童輸液流程進行合理優化及實施干預管理，對控制COVID-19 在醫院內交叉感染的發生及傳播取得了滿意的臨床效果。

資料與方法

1.一般資料。(1)兒童輸液室護理人員共29 名，均為女性；年齡30 ～49 歲，平均年齡37.86±5.03 歲；其中，副主任護師1 名，主管護師2 名，護師26 名；本科22 名，大專7 名；工作年限10 ～31 年，平均16.21±5.83 年。(2) 2020 年1 月31 日到2020 年2 月7 日，共收治門診輸液兒童576 例次，年齡≤12 歲；男346 例，女230 例；其中發熱兒童384 例，非發熱兒童192 例。

2.方法

2.1 制定工作制度，完善干預策略。按照《中華人民共和國傳染病防治法》《國家衛生健康委辦公廳關于加強重點地區重點醫院發熱門診管理及醫療機構內感染防控工作的通知》《加強醫務人員個人防護和實驗室檢測防護》(浙江省衛健委)及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[5]、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(浙江臨床經驗第一版)》有關感染防控的相關要求，組建科室新型冠狀病毒感染肺炎管理小組，由護士長任組長，結合本院門診兒童輸液室實際狀況，以本院護理部《兒童輸液室管理制度》為依據，制定《兒童輸液室發熱區域護士工作制度》，并依據疫情防控需求以及醫院現有物資、人力的現狀，對輸液區域進行重新規劃，依據醫院實際運行狀況對輸液流程進行調整、完善干預策略。

2.2 強化人員培訓。將COVID-19 流行病學特點(傳播途徑、傳染源、易感人群)、兒童病例(監測、疑似、確診病例及臨床分型)臨床特點、COVID-19 病例的發現報告、醫療救治、院感防控、密切接觸管理、個人防護等COVID-19 相關知識，對醫護人員進行分期、分批的培訓及考核，確保相關知識的熟練掌握及靈活運用，須經考核合格后方能上崗工作。

2.3 優化干預措施，調整輸液流程

2.3.1 區域重新規劃：2020 年12 月疫情初期，依據是否發熱為劃分標準，在原有物力、人力的基礎上，將輸液大廳重新進行區域規劃，劃分為發熱輸液區及普通輸液區兩個獨立分開的區域及兩套工作流程。

2.3.2 調整輸液流程：(1)一級預檢分診臺前移：將兒科門診預檢分診臺移至門診大廳外，限制兒童陪同人員，原則上每位兒童只能由1 位家屬陪同，自患兒及其家屬進入醫院開始，即指導其正確佩戴口罩、進行體溫測試及流行病學史調查，依據體溫及流行病學史將就診患兒分為發熱、非發熱及疑似病例，分別由專人引導經過不同專用通道(發熱門診→黃色通道、普通門診→綠色通道、隔離門診→紅色通道)進入發熱門診、普通門診及疑似隔離門診區(B03 隔離區)就診。預檢分診及專職引導人員均采用一級防護(佩戴醫用外科口罩、一次性手套、隔離帽、工作服及隔離衣，嚴格按照《醫務人員手衛生規范》執行手衛生)[6-7]。(2)二級預檢分診：預檢分診臺安置于發熱門診與普通門診分口處，由2 名以上兒科專業人員(采用一級防護)對就診患兒再次進行體溫檢測、流行病學調查及臨床癥狀評估，指導患兒家屬如實填寫《COVID-19 疫情期間患兒流行病學調查表》；并對患兒及其家屬進行COVID-19 自我防護常識及預防交叉感染注意事項等防控知識的健康宣教。(3)初診、復診患兒及其家屬體溫正常、無流行病學史者，由專職引導人員經綠色通道引導進入普通診區，依據普通就診流程就診后，需要輸液治療的兒童在普通輸液區采用常規輸液流程：普通門診醫師輸液醫囑→普通輸液區皮試→繳費→藥房取藥→普通輸液區→護士A 接藥、核查→護士B 核查、配置→護士C 核查、穿刺→護士D 巡視、更換、拔針。(4)初診、復診發熱兒童，有流行病學史的疑似兒童，佩戴醫用外科口罩由專職引導人員(一級防護)直接經過紅色專用通道引導進入B03 隔離區診療，以減少疑似病例接觸人群的幾率及醫護人員的暴露；麻疹、水痘等傳染性疾病者，引導進入感染科就診，需要輸液治療者，進入發熱輸液感染隔離專區進行輸液治療；其余初診、復診發熱兒童，經過黃色通道引導進入發熱診區，依據發熱門診就診流程就診后，需要輸液治療的兒童在發熱輸液區實施調整后輸液流程：發熱門診醫師輸液醫囑→發熱輸液區皮試→護士工作站自助終端機(刷卡、掃二維碼、卡扣)繳費→護士A核查、配置藥品→護士B 核查、穿刺→護士C 巡視、更換、拔針。發熱兒童輸液區所需物資由門診藥房每天下午3 點，依據醫師醫囑信息對當日輸液兒童的用藥、輸液器具及輸液液體等物資進行統計、核查后，由專門配備的、一級防護的物資供應人員集中供應至發熱輸液區，與當班責任物資人員核對交接，并在物資交接記錄單上雙方簽字。(5)輸液兒童及其家屬的衛生健康宣教及心理干預：在輸液室走廊、病區等醒目處，將規范、正確佩戴口罩、“七步洗手法”等COVID-19 的防控知識及技能，采用文字、圖片、視頻及音頻等多種形式，對患兒及其家屬進行衛生宣教；輸液巡回護士利用病情觀察、巡回輸液的時機，采用通俗易懂的語言對患兒及其家屬進行必要的健康宣教及心理疏導，以緩解患兒及其家屬的緊張、焦慮情緒。

2.3.3 發熱輸液區醫護人員個人防護及醫院感染防控措施：嚴格按照《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》[6]及《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[7]中的規定要求執行。

2.3.4 合理配置人力資源、彈性排班：依據輸液兒童人流量出現的峰值期合理配置護理人員；依據溫州市疫情態勢及管控措施的不斷推進，部分市外員工到崗時間不能保證，護理人員的排班注意合理規劃、適時調整，在確保護理人員崗位不空崗，保障輸液兒童醫療安全的同時，兼顧醫護人員身心得到休息、調整。

2.4 持續質量控制及質量改進。實行科室、醫院感染專職人員及護理部三級護理質量和醫院感染質控管理人員負責制，每天分時段對門診兒童輸液室醫療護理質量、個人防護措施及醫院感染防控措施的理論知識及操作技能進行監督、抽查、考核，針對抽查考核結果進行持續質量改進。

結果

科室全體醫護人員COVID-19 標準防護知識及操作技能知曉率100%；手衛生依從率及正確率100%，口罩、帽子、隔離衣、防護服的正確穿戴和消毒、隔離及醫療廢物處置等醫院感染防控措施落實率100%；2020 年1 月31 日至2020 年2 月7 日，門診兒童輸液總量576 例次，篩查出發熱兒童384 例，排除疑似病例7 例，確診病例0 例，護理人員感染0 例次。

討論

1. COVID-19 疫情現狀。引起COVID-19 的病毒為β 屬的COVID-2019，國際病毒分類委員會將該病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征相關冠狀病毒2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus2，SARS-CoV-2)[8]。新型冠狀病毒感染者為目前所見的傳染源，無癥狀感染者也有可能成為傳染源；其主要的傳播途徑為呼吸道飛沫及接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠的狀態下存在經氣溶膠傳播的可能[9]。截至2020 年2 月20 日24 時，據31 個省(自治區、直轄市)及新疆建設兵團累計報告確診病例75465 例，累計死亡病例2236 例，粗死亡率高達2.96%[10]。所有年齡段兒童均為易感人群[11]，常見于聚集性發病家庭，隨著兒童COVID-19 病例的逐漸增多，有危重病例報告[12]，嚴重威脅著兒童群體的生命健康。

2. COVID-19 疫情期間門診兒童輸液流程調整的重要性。本院為大型綜合性醫院，門診輸液兒童多(日門診輸液量達500多人次)、人員流動性大，加之患兒家屬陪同人員多，容易導致輸液室擁擠，因COVID-19 具有強傳染性容易成為疫情傳播、擴散的疫源點；加之冬春季為兒童呼吸道疾病的高發季節，常見的呼吸道疾病與COVID-19 臨床癥狀相似，均顯著增加了兒童診療過程中發生交叉感染及醫務人員感染的風險[13]。COVID-19疫情期間，我院對門診兒童輸液區域及輸液流程進行合理調整，強化醫務人員培訓及考核，2020 年1 月31 日至2020 年2 月7 日，門診兒童輸液總量576 例次，篩查出發熱兒童384 例，排除疑似病例7 例，確診病例0 例，護理人員感染0 例次，有效底切斷了COVID-19 醫院內交叉感染的傳播，保障了門診輸液兒童的醫療安全及各項醫療護理工作正常有序的運行。

3. COVID-19疫情期間實施門診兒童輸液流程調整的體會。(1)診區合理布局。2020 年12 月疫情初期，本院門診大廳在相關部門的組織協調下，依據是否發熱為劃分標準，在原有物力、人力的基礎上，將輸液大廳重新進行區域規劃，劃分為發熱輸液區及普通輸液區兩個獨立分開的區域，將兒童就診通道采用不同色標進行明確規劃，實現了對COVID-19 傳播的有效阻斷。(2)規范分診流程。①依據COVID-19 疫情具有流行病學及傳播性強特點，通過將一級預檢分診臺前移，二級分診臺配備兒科專業人員及專職引導人員等流程的調整，對兒童疑似病例的早期、高效識別及交叉感染的阻斷提供了有力的保障。②發熱輸液區輸液流程的合理調整及規范實施，減少了兒童及其家屬因繳費、取藥等就診流程與外界的接觸，有效規避了COVID-19 無癥狀感染者傳播的可能性。③輸液區護理人員的健康宣教及心理干預，均有效提高了輸液兒童及其家屬COVID-19 防控相關知識的認知度，緩解了其緊張、焦慮情緒，增強了輸液兒童對醫護人員的信任度及治療依從性，保障了各項治療護理工作的順利進行，提高了臨床治療效果。(3)強化醫護人員培訓考核。醫院管理人員必須充分認識到COVID-19 院內傳播的嚴重性，認清疫情防治的職責所在，強化《中華人民共和國傳染病防治法》《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》、《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》及《關于做好兒童孕產婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》等規章制度及管理規范的宣傳及防控知識和技能的培訓考核，促進醫務人員自覺遵守各項規章制度及工作流程，加強自我防護、提高COVID-19 防控知識技能及業務素質，最大限度地杜絕傳染病的醫源性感染及傳播。(4)醫護人員管理人性化。COVID-19 疫情期間，大多數醫護人員會由于患者大量的流入、疫情終止的不確定性及同事被感染的無助等因素而造成身體過度疲勞及心理應激性反應增強，各級管理人員應實行合理排班、營造適宜的放松及休息環境，安排專職人員做好后勤保障工作，確保一線人員的充分睡眠、飲食及心理健康。

綜上所述，強化醫護人員的培訓考核、完善干預策略，調整門診輸液流程，對于COVID-19 的早發現、早診斷、早治療以及預防COVID-19 院內交叉感染、傳播及疫情擴散，具有非常重要的意義[13]。