綜合醫院門診管理應對COVID-19 疫情的難點及舉措

□雷祎 LEI Yi 黃瀠姍 HUANG Ying-shan 樸玉粉 周洪柱 ZHOU Hong-zhu 付衛 FU Wei

2019 年12 月，武漢發生COVID-19(Corona Virus Disease 2019)疫情，之后迅速蔓延到國內外[1-2]。中國疾控部門在很短的時間內查明病原體為SARS-CoV-2 病毒，為疫情防控提供了病因學的基礎。綜合醫院作為抗擊疫情最直接的前沿陣地，如何在短時間內有序、有效、快速和安全地開展醫療救治工作，成為控制疫情的焦點和難點[3]。

本研究選取的研究對象為北京市某三級甲等綜合醫院，2019年門診量422 萬人次，日均16,888 人次；急診31 萬人次，日均848 人次；出院患者13.8 萬人次，平均住院日4.96 天／人次。設有門診、急診、感染疾病科(含發熱門診、腸道門診和肝炎門診)，疫情防控期間，醫院每日的門診量在3300 人次。如何保障正常的門診醫療工作程序并正確識別發熱或有呼吸道癥狀的病人，引導其到發熱門診就診，避免醫院內部出現交叉感染，特別是疫情防控工作期間，按照國家衛生健康委辦公廳印發的《關于進一步加強疫情防控期間醫務人員防護工作的通知》[4]，保障正常醫療工作開展，是本文研究的門診工作難點以及相關管理舉措的成效。

建立疫情防控組織體系和預警機制

COVID-19 疫情發生后，醫院高度重視，成立了由黨委統一領導、統一指揮的疫情應急防控組織體系，包括：(1)醫院防控領導小組：由院長和書記擔任組長，醫療副院長擔任副組長，其他院級領導為組員；(2)醫院防控工作小組：由醫療副院長擔任組長，主要職能部門負責人擔任副組長，其他相關部門負責人為組員；(3)醫院防控院內專家組：由醫療副院長擔任組長，呼吸科主任擔任副組長，其他臨床醫技科室人員為組員；(4)醫院防控物資供應和后勤保障組：由后勤副院長擔任組長，主管職能部門負責人擔任副組長，相關各科室人員為組員；(5)醫院防控信息管理和上報組：由主管副院長擔任組長，主管部門負責人擔任副組長，相關各科室人員為組員；(6)醫院防控督查工作小組：由紀委書記擔任組長，主管部門負責人擔任副組長，相關各科室人員為組員。

醫院建立疫情防控預警機制，制定院內應急預案和工作流程，各科室根據各自的工作特點制定科室工作流程。工作小組每日到現場實地考察，發現問題，及時召開碰頭會，各部門協同解決發現的問題。總的來說，醫院的疫情防控工作應明確各層級、各部門及其內設崗位的職責，集中資源、集中專家開展患者集中救治和醫院感染防控工作，確保疫情防控工作科學、規范、有序開展[3]。

培訓門診醫務人員疫情防控知識

對于COVID-19 疫情，由于其發病時間的突發性和發病地點的隨機性，現有門診區域工作人員缺乏對相關知識的認識，導致自我防護意識的欠缺，使門診區域工作人員成為疫情防控過程中的易感人群；又因為醫院的門診區域人員流動頻繁，有可能成為加速COVID-19 疫情傳播的高危區域。醫院通過線上和線下相結合進行COVID-19 疫情相關知識的全員培訓，按崗位不同進行分類管理、分類培訓。同時，根據國家發布的關于COVID-19 疫情相關診療方案，梳理出每一版的變更內容，及時培訓，確保疫情防控工作的高效開展。

門診就診流程再造防止交叉感染

對傳染病疑似病例的早發現和早隔離是避免院內交叉感染、防止疫情擴散的關鍵舉措。在此次COVID-19 疫情期間，醫院門診各診區分診護士承擔了就診患者的流行病學調查的工作，患者掛號后去相應診區就診時會進行流行病學的調查，一旦門診有患者被診斷為COVID-19 或疑似病例，將會影響到整個門診的正常運行，尤其是呼吸科門診的風險更高；同時門診人員多，就診各環節的排隊都增加了人員聚集性感染的風險。該院對疫情期間門診就診流程進行改造，具體舉措如下：

1.醫師出診安排：在疫情潛伏和發生的高峰時期重新安排各科醫師出診，通過減少醫師的出診(該院減少至原出診的1/3)主動控制來醫院就診人員，同時將醫師按門診、急診和病房區域單獨排班，人員相對固定，同時妥善安排各區域醫師的休息和就餐等，避免交叉感染的風險。

2.實行非急診全面預約：醫院取消現場窗口掛號，同時主動對外多渠道宣傳醫院預約掛號的方式和來醫院聚集帶來的高感染風險，在預約掛號前需在線完成流行病學調查表的填寫，可疑的患者建議直接到發熱門診就診，建議預約成功的患者按醫院推送的建議就診時間來院分時段就診。

3.加強預檢分診工作，實行三級預檢分診模式：第一級分診：在醫院大門設立專門的預檢體溫篩查，區分發熱人員通道和普通人員通道，配備紅外線體溫檢測儀、手持額溫槍，及時發現發熱病例。第二級分診：在門診各診區門口測體溫，詢問流行病學史，及時發現可疑的患者。第三級分診：門診醫師再次詢問患者有無發熱等癥狀和流行病學史。一旦發現可疑的患者，立即由負責轉運的護士陪送到發熱門診。

4.加強手衛生管理，合理配置手衛生設施：COVID-19 感染的肺炎，為呼吸道傳染病，主要通過飛沫和接觸傳播，手衛生非常重要，市場上允許銷售的、以乙醇為主要成分的手消毒劑對抗性很低的COVID-19 均能達到滅火效果[5]。對此，該院對全院人員進行了“七步洗手法”的考核，除了在常規要求的“兩前三后”進行洗手或手消毒外，在體溫篩查處、流行病學調查處、咨詢臺、收費窗口、藥房窗口、洗手間、分診臺和診室均配備了免洗手消毒劑，供所有人員隨時使用，同時在門診每層設有一個流動崗負責隨時為患者進行手部消毒。

5.確保人員間安全距離：所有需要排隊的就診環節都設立一米線，提示患者與其他人之間保持一米以上的安全距離，陪同人員禁止進入診區，診室嚴格執行“一醫一患一室”。

6.探索線上醫療服務：利用網絡信息化建設，探索流行病學調查表網絡填報，納入門診電子病歷系統，患者就診當日可在網絡上填報流行病學調查表，可疑的患者建議直接到發熱門診就診。同時，進一步推廣該院“線上醫療服務”APP 的使用，實現在線上“能診盡診”，盡量減少患者來醫院。

7.實現慢病患者長處方：根據國家醫保局《國家醫療保障局辦公室關于優化醫療保障經辦服務 推動COVID-19 感染的肺炎疫情防控工作的通知》文件的指導精神，該院對高血壓、糖尿病等慢性病患者的處方用藥量放寬到3 個月，減少患者來醫院就診配藥次數，同時保障患者長期用藥需求。

門診醫用防護物品的管理

隨著疫情的延續，醫院醫用防護物品尤其是醫用防護口罩、護目鏡和醫用防護服的供需矛盾日益突出，國家衛健委也發布了一系列文件通知進行指導，確保合適的物品用在合適的地方。該院由總務處、醫務處和醫院感染辦公室共同成立了防護用品管理部門，建立動態管理臺賬，制定各級各類人員防護標準，每日按需領取、發放，避免防護不到位，同時也防止防護過度。門診將預檢分診崗、可疑患者轉運崗和呼吸科分診崗實行二級防護，配備醫用防護口罩、防護面屏/護目鏡、隔離衣、手套和工作帽，其他崗位按一級防護配備醫用外科口罩、工作服和工作帽。避免出現“防護過度造成防護用品短缺，防護用品短缺又造成防護不足”的不良循環[6]。在門診區域工作人員的醫用防護物品由門診部統一領取，每3 天按需領取一次，避免囤積，每天由門診部按照防護級別為在崗人員和出診醫師發放醫用防護物品，做好發放登記。

發揮醫聯體分級診療的作用

該院作為北京市海淀區中東部醫聯體的核心單位，在疫情期間，勇于承擔社會責任，發揮核心單位的作用，搭建起一個基于電話和網絡協同的分級診療平臺，具體舉措如下：

1.開展遠程培訓：該院專家通過遠程系統對醫聯體內成員單位及時進行COVID-19 疫情相關內容培訓，實現醫聯體內同質化診療和同質化管理。

2.完善轉診預約流程：該院在原有醫聯體內轉診預約的流程基礎上，要求社區衛生服務中心對需要轉診預約的患者填寫流行病學調查表，對可疑COVID-19 患者建議直接到發熱門診就診。

3.下轉輸液患者，實現上下聯動：將該院診斷明確、排除COVID-19 又需要輸液治療的患者下轉至社區衛生服務中心進行輸液治療，緩解該院急診輸液室的壓力，同時減少因人員聚集增加交叉感染的風險。

討論

突發的COVID-19 疫情使人們對其認識逐漸清晰，盡早控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群對控制疫情的發展至關重要。門診由于人流頻繁成為院內防控的重點關注區域，做好門診患者的分級診療工作，包括醫聯體內雙向轉診、延長慢性病患者處方用藥量、對常見病復診患者開展線上服務等，減少患者在醫院聚集是防控疫情必須采取的措施。針對需要來院做定期產檢的孕婦、透析患者，通過適當調整門診空間布局、門診醫生出診安排、實行全預約分時段就診等措施，保障門診患者安全。